La thérapie par pression négative

Apparue dans le milieu des années 1980, la TPN utilise un pansement occlusif formé d'une mousse et d'un film adhésif, reliés par un drain à une pompe. Les exsudats sont aspirés et conduits dans le réservoir, ce qui assure un environnement humide, favorable à la cicatrisation.

La préparation

On commence par un nettoyage de la plaie et des tissus périphériques. L'étape de l'observation est fondamentale. L'exploration du volume et de la forme de plaie permet de repérer un éventuel décollement. La présence de nécrose ou de plus de 50 % de fibrine contre-indique la TPN. La plaie devra être impérativement détergée. Sur une peau périlésionnelle à risque, un film barrière protecteur cutané peut être appliqué.

Application de la mousse

On découpe la mousse selon la forme de la plaie, avec une paire de ciseaux de grande taille ou un scalpel. Les gants stériles sont indispensables. On place ensuite la mousse dans la cavité en couvrant la totalité de la base, ses côtés, les tunnels et les zones de décollement. Éviter tout tassement : une gêne serait alors occasionnée lors de la réduction de la taille de la plaie. Les quantités de mousse employées doivent être notées afin de planifier le prochain pansement.

Application de la gaze

La gaze, plus récemment employée, présente l'avantage d'être plus maniable et moins douloureuse au retrait. Elle doit être imbibée de sérum physiologique. Elle est déposée au fond de la plaie. Puis le drain est posé, autour duquel sont enroulées d'autres couches de gaze. Le reste de la plaie est finalement comblé avec le volume de gaze nécessaire. Les quantités de gaze employées doivent également être notées.

Mettre en place le film et la tubulure

Le film doit couvrir le pansement avec un débord de 3 à 5 cm. Découper un orifice de 1 à 2 cm dans le film. Vérifier que la tubulure n'entre pas en contact avec le lit de la plaie. Insérer la tubulure dans l'orifice et la maintenir au moyen d'un film supplémentaire. Pour un dispositif Vacuum-Assisted Closure^® (VAC^®), le Therapeutic Regulated Assisted Closure (TRAC) Pad^® se place directement au regard du trou de la mousse.

Vérifier l'intégrité du pansement

On contrôle qu'aucune fuite n'est occasionnée : leur présence se signale par de petits sifflements que l'on peut dépister à l'aide du stéthoscope. La fuite peut être colmatée par simple pression autour de la tubulure, ou au moyen d'un champ adhésif supplémentaire. On vérifie également que les clamps sont ouverts et que la tubulure n'est pas pliée. Si c'est le cas, il est possible d'ancrer la tubulure en l'entourant d'un film ou d'une bande adhésive sur quelques centimètres.

Moduler la pression

On utilise la pression indiquée par le prescripteur. Il est possible d'augmenter cette pression par paliers de 25 mm Hg en cas de plaie de grand volume, d'exsudats importants ou d'étanchéité peu fiable du dispositif. À l'inverse, il est conseillé de baisser la pression par paliers de 25 mm Hg en cas de douleurs, de risque de saignement excessif (patient sous anti-coagulant à dose efficace), de troubles circulatoires (affection vasculaire périphérique), de croissance excessive du tissu de granulation ou pour un patient âgé. Les changements de pression seront bien sûr signalés au médecin traitant.

Renouvellement du pansement

Il a lieu en moyenne toutes les 72 heures. Il faut le changer plus souvent si la plaie est très exsudative. Arrêter l'unité de contrôle une heure avant le changement permet que celui-ci soit moins douloureux. On ôte la mousse ou les compresses de la plaie. Une irrigation est alors possible, au moyen de sérum physiologique pour faciliter le retrait.

Changement du réservoir

Une alarme sonore se déclenche quand il est plein, généralement après quatre jours. Le réservoir est à remplacer au moins une fois par semaine, même s'il n'est pas plein, afin d'éviter les odeurs désagréables. On met alors l'unité hors service et on ferme les clamps. On place une compresse imprégnée d'antiseptique à l'extrémité de la tubulure du réservoir et on change celui-ci. Il est recommandé de noter sa date d'installation au marqueur sur le réservoir.

Surveillance de la plaie

La forme, la couleur, l'aspect, l'odeur de la plaie et le tissu périphérique doivent être régulièrement observés. Un calque hebdomadaire permet de suivre l'évolution de sa forme. Les mesures de la plaie (longueur et profondeur) doivent également être prises une fois par semaine et consignées. Le tissu de granulation doit progresser de 3 à 5 % par jour. Le volume des exsudats doit diminuer régulièrement, au cours du temps. Il s'agit également de dépister toute irritation. L'occlusivité du pansement favorise le développement des mycoses : si leur présence est constatée, il faut arrêter tout de suite le dispositif.

Arrêt de la TPN

Le dispositif peut prendre fin quand un bourgeonnement sain et homogène, rouge sombre, sans décollement, est apparu, quand la taille de la plaie a diminué de manière significative ou quand un geste chirurgical de fermeture peut être pratiqué. Inversement, si la plaie ne présente aucun signe favorable d'évolution après deux semaines de traitement, celui-ci peut être abandonné.

Pour plaie plus petite que le TRAC Pad®

Pour des plaies de moins de 4 cm traitées à l'aide d'un TRAC Pad^®, on dépose une première mousse dans la cavité. Puis on dépose un film hydrocolloïde ou transparent autour de la plaie. On découpe ensuite une autre mousse, qui dépasse de 1 à 2 cm du tampon du TRAC Pad^®. Celui-ci est alors appliqué sur la mousse. Ce dispositif peut également permettre d'éviter de poser directement le dispositif sur la plaie si celle-ci est douloureuse.

Pour une plaie double

Il est possible d'insérer un connecteur en Y dans la tubulure qui conduit au réservoir. La méthode du pontage est également réalisable. Elle a l'avantage de n'utiliser qu'une tubulure, ce qui réduit les risques de fuite. Pour cela, il faut protéger la peau entre les deux plaies à l'aide d'un film adhésif perméable à la vapeur ou un pansement hydrocolloïde, ou un film VAC Drape^®. Chaque plaie est remplie par une mousse. Une troisième mousse est placée entre les deux plaies, de manière à former un pont et à être en contact direct avec les deux autres mousses. La tubulure est posée sur la mousse centrale. Elle doit être placée entre les deux plaies, de manière à ce que les exsudats d'une plaie ne soient pas attirés vers l'autre.

En cas de décollement

La mousse doit être placée dans toutes les zones décollées, en commençant par la partie distale, sans tasser. Quand le volume d'exsudat diminue, ou quand la présence d'un tissu de granulation est notée, on retire la mousse de 1 à 2 cm maximum, ce qui permet, avec la pression, de réunir les zones de décollement.