LA CHIMIOTHÉRAPIE ANTICANCÉREUSE

GÉNÉRALITÉS SUR LE CANCER ET SES TRAITEMENTS

Définition du cancer

Le cancer est une maladie liée à une prolifération incontrôlée de certaines cellules de l’organisme, présentant trois caractéristiques anormales : une capacité de division illimitée, celle d’échapper à l’apoptose (mort cellulaire programmée) et d’induire une néoangiogénèse (formation de nouveaux vaisseaux entraînée par l’expansion d’une tumeur) et des métastases.

Facteurs de risque

→ Facteurs environnementaux : exposition solaire, surtout pendant l’enfance, agents infectieux (Papillomavirus, hépatites, virus d’Epstein-Barr), facteurs alimentaires, alcool, tabac, agents chimiques comme le benzène, l’amiante, certains médicaments (notamment les anticancéreux qui peuvent parfois provoquer des cancers secondaires ou les médicaments exerçant une activité hormonale, pouvant augmenter le risque de cancers hormono-dépendants, tout en réduisant le risque d’autres cancers).

→ Facteurs génétiques : bien que les cancers héréditaires soient rares, dans certains cas, une mutation génétique conférant un risque élevé de développer un cancer peut être transmise à la descendance.

→ Facteurs hormonaux : certains déséquilibres endocriniens peuvent favoriser l’apparition de cancers hormono-dépendants.

→ Immunodépression : une dépression persistante du système immunitaire augmente le risque de cancer, aussi les médicaments utilisés pour prévenir les rejets de greffe entraînent-ils une augmentation de l’incidence des lymphômes malins. Quant au VIH, il est associé au sarcome de Kaposi.

Stratégies thérapeutiques

Pour faire face au cancer, on peut recourir à :

→ la chirurgie (ou exérèse) curative ou préventive ;

→ la radiothérapie, consistant à utiliser des radiations ionisantes externes pour détruire la tumeur. On parle de curiethérapie lorsque les corps radioactifs (iridium ou césium) sont implantés à l’intérieur des tissus tumoraux grâce à une intervention chirurgicale. Utilisée notamment dans le traitement des cancers de la langue, du pharynx, de la verge, du sein ou du col de l’utérus, elle permet de délivrer de fortes doses d’irradiation, tout en épargnant les tissus sains environnants ;

→ l’hormonothérapie, qui corrige les déséquilibres hormonaux à l’origine de certains cancers hormono-dépendants : diminution de l’exposition œstrogénique des tumeurs mammaires ou diminution de l’exposition androgénique des cancers prostatiques, par exemple ;

→ l’immunothérapie, qui repose sur le postulat que la tumeur peut être reconnue par le système immunitaire du patient comme ne faisant pas partie du « soi », et donc être éliminée par le système immunitaire. L’immunothérapie consiste alors à renforcer le système immunitaire du patient par des immunostimulants (interférons alpha en ville ou interleukine2 à l’hôpital);

→ la chimiothérapie, faisant appel à :

– des cytotoxiques : non sélectifs des cellules cancéreuses, ils tuent les cellules en agissant directement sur l’ADN en modifiant ses propriétés physico-chimiques, ou indirectement, en inhibant les enzymes nécessaires à la réplication et à la transcription ;

– des anticorps monoclonaux : identifiables par leur DCI se terminant en -mab, il s’agit d’immunoglobulines spécifiquement dirigées contre certaines protéines présentes à la surface des cellules malignes (par exemple Herceptin®, trastuzumab, est une Ig anti-protéine HER2, laquelle protéine est surexprimée dans le cancer du sein). Ils sont non disponibles en ville à ce jour ;

– des inhibiteurs de récepteurs tyrosine-kinases, identifiables par leur DCI se terminant en -nib. Les récepteurs tyrosine-kinases sont des récepteurs enzymatiques situés à la surface des membranes cellulaires, dont l’activation est à l’origine des divisions cellulaires. Les inhibiteurs de récepteurs tyrosine-kinases sont des médicaments qui bloquent ces récepteurs, surexprimés dans certaines tumeurs, bloquant ainsi la transmission des signaux de division.

COMMENT AGISSENT LES CYTOTOXIQUES ?

Les antimétabolites

Ils empêchent une ou plusieurs étapes essentielles à la synthèse de l’ADN :

→ soit par inhibition de réactions enzymatiques, comme le méthotrexate (antifolique);

→ soit par incorporation frauduleuse à l’ADN, du fait d’une analogie structurale aux constituants de l’ADN, comme le 5-FU, la mercaptopurine ou la fludarabine (analogues puriques ou pyrimidiques).

Les agents alkylants

Ce sont des médicaments capables d’alkyler, c’est-à-dire d’introduire un groupement chimique carboné sur l’ADN, ce qui a pour effet de déformer et de casser l’ADN.

Il peut s’agir de moutardes à l’azote (dérivées des gaz de combat utilisés lors de la première guerre mondiale), comme le cyclophosphamide, de dérivés du platine (non disponibles en ville à ce jour) ou de nitroso-urées, identifiables par leur DCI se terminant en -mustine.

Les agents intercalants

Ce sont des médicaments capables de se “glisser” entre deux paires de bases contiguës de l’ADN, ce qui provoque une déspiralisation de l’ADN, et empêche la réplication et la transcription. Les anthracyclines, identifiables par leur DCI se terminant en -rubicine, sont des dérivés d’antibiotiques agissant comme intercalants.

Les agents scindants

Ce sont des médicaments qui provoquent des cassures sur l’un ou sur les deux brins constitutifs de l’ADN, à l’exemple de la bléomycine (forme injectable).

Les inhibiteurs de topo-isomérases

Ils inhibent les enzymes qui stabilisent la structure tridimensionnelle hélicoïdale de l’ADN, ce qui empêche les opérations de réplication et de transcription.

Les agents tubulo-affines

Appelés également les poisons du fuseau, ces agents tubulo-affines sont des principes actifs dérivés de plantes. On distingue deux types de poisons du fuseau :

→ les alcaloïdes de la pervenche de Madagascar, ou vinca-alcaloïdes, du nom latin de la pervenche de Madagascar Vinca rosea. Ils empêchent l’élaboration du fuseau mitotique et bloquent les divisions cellulaires en métaphase. Ce sont les seuls agents tubulo-affines à être disponibles en ville à ce jour (vinorelbine ou Navelbine®, par exemple);

→ les dérivés de l’If , appelés taxanes du fait du nom latin de ce conifère (Taxus baccata), empêchent l’allongement du fuseau et bloquent les divisions cellulaires en anaphase.

LA CHIMIOTHÉRAPIE à DOMICILE

Les Plans cancer de 2003 et 2009

Le Plan cancer 2003/2007

Le progrès majeur apporté par le Plan cancer 2003, lancé par le Président Jacques Chirac et ayant acté la naissance de l’Institut national du cancer, a été de placer le patient au centre des préoccupations, en développant l’information de ce dernier et son libre choix, la qualité et la sécurité des soins, une prise en charge pluridisciplinaire globale et continue.

Effectivement, tandis que l’accessibilité des soins en ville devient une priorité nationale, la coordination interprofessionnelle est de mise, avec, après le dispositif d’annonce et la proposition d’une stratégie thérapeutique, un repérage des besoins et des soins de support, une orientation vers différents professionnels (assistantes sociales, psychologues, kinésithérapeutes, associations…).

Le Plan cancer 2009/2013

Ce nouveau plan, annoncé le 2 novembre dernier à Marseille, par le Président Nicolas Sarkozy en présence de Roselyne Bachelot, s’inscrit dans la continuité du précédent. Construit autour de cinq axes (recherche, observation, prévention-dépistage, soins, vivre pendant et après le cancer) et de trente mesures, dont six, considérées comme essentielles, il vise trois nouveaux objectifs : une meilleure prise en compte des inégalités de santé, la personnalisation de la prise en charge des patients avant et après la maladie ainsi que le renforcement du rôle du médecin traitant pour améliorer la communication entre les acteurs de santé.

En effet, d’une part, la complexité du parcours de soins en cancérologie et, d’autre part, la multiplicité ainsi que la pluridisciplinarité des acteurs de soins imposent, pour faciliter la prise en charge globale du patient, de renforcer la coordination et de développer des outils de communication et de partage des informations entre les professionnels de santé hospitaliers et les acteurs de proximité (médecins traitants, infirmiers libéraux, pharmaciens), via, en particulier le dossier communication de cancérologie ou DCC, dont l’usage devrait se développer au cours des années à venir.

Dans le cadre du Plan Cancer 2009-2013, l’Institut national du cancer (INCa) vient de publier fin avril un rapport sur la survie des patients atteints de cancer en France (cf. Savoir plus). Cet état des lieux propose, pour chaque type de cancer, d’estimer le nombre de patients guéris à partir du nombre de nouveaux cas et de leur probabilité de guérison.

Si environ 320 000 patients ont chaque année un diagnostic de cancer, plus de 50 % de ces patients seront vivants après cinqans (plus de 165 000) et au moins 120 000 d’entre eux guériront de leur cancer. L’estimation du nombre de personnes qui vivent après un cancer est présentée par l’INCa comme « une donnée importante pour mobiliser concrètement tous les acteurs de l’après-cancer ».

Développement de la voie orale

Depuis la mise en place du Plan 2003, la chimiothérapie à domicile est devenue l’une des priorités nationales. Ces dernières années, parallèlement à l’émergence des projets pour organiser la chimiothérapie injectable à domicile tels que les réseaux cancer (cf. Dossier ILM n° 259), la mise au point de nouvelles formes galéniques et l’essor des inhibiteurs de récepteurs tyrosine-kinases a permis une progression importante des traitements à domicile par voie orale.

La chimiothérapie orale en ville est, dans certaines situations cliniques, une alternative à la voie intraveineuse, permettant une continuité de l’activité professionnelle pour certains patients et le maintien à domicile des personnes âgées ou en fin de vie. Elle améliore la qualité de vie des patients en facilitant l’accès à la dispensation et l’administration, et en générant moins d’anxiété pour le patient et son entourage. Cependant, si la chimiothérapie orale est exempte des risques liés à l’abord veineux, elle n’en demeure pas moins de la chimiothérapie et partage les mêmes toxicités que la voie parentérale. Elle ne doit donc pas être banalisée par le patient et impose un suivi rigoureux des effets indésirables, des interactions, notamment en cas d’automédication, ainsi que de l’observance (avec un risque non seulement de sous-, mais aussi de surobservance : certains patients, devant la gravité de la maladie, n’osent pas déclarer des effets secondaires et continuent leur traitement à des posologies inadaptées, de crainte que ce dernier ne soit interrompu).