L’INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE
Cahier de formation
Savoir
Depuis son autorisation en France en 1975, l’IVG est une pratique médicalisée très encadrée. Selon le choix de la femme et le terme de la grossesse en cours, deux méthodes sont actuellement proposées : l’une médicamenteuse, l’autre chirurgicale. Dans tous les cas, un protocole médical et administratif est obligatoire. L’intervention est prise en charge par les organismes d’Assurance maladie sur la base d’un forfait.
L’IVG EN FRANCE
L’IVG est l’interruption d’une grossesse réalisée à la demande d’une femme enceinte, majeure ou non, qui estime que son état la place dans une situation de détresse. Seule la femme concernée peut en faire la demande. Et seul un médecin est autorisé à la pratiquer.
En France, l’IVG est pratiquée avant la fin de la douzième semaine de grossesse, c’est-à-dire avant la fin de la quatorzième semaine d’aménorrhée (depuis le début des dernières règles). Une datation par échographie corrige les aléas de l’ovulation et de la fécondation.
Comme la prévention des grossesses non désirées, l’accès à l’IVG et sa prise en charge dans de bonnes conditions sont des objectifs de la loi de santé publique du 9 août 2004. Strictement réglementée, la pratique de l’IVG est constamment étudiée grâce à des bulletins statistiques anonymes envoyés par les médecins (en centre ou en ville) à la Drass (Direction régionale des affaires sanitaires et sociales) qui les confie à la DGS (Direction générale de la santé) et l’Insee pour évaluation. L’Ined, en liaison avec l’Inserm, est chargé d’analyser et de publier les statistiques de l’IVG en France à partir du document de déclaration obligatoire anonyme théoriquement rempli lors de chaque IVG.
Les chiffres de l’IVG en 2010
La Dress (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques) publie régulièrement les chiffres et les tendances en France : les dernières études concernant l’IVG, publiées en 2009, s’appuient sur les données recueillies pour l’année 2007
Taux de recours stables depuis 2000
Le nombre d’IVG réalisées en métropole est relativement stable depuis le début des années 2000. Il est évalué à 213 380 en 2007, soit en moyenne 14,7 pour mille femmes âgées de 15 à 49 ans. 3 % des IVG sont dites tardives, c’est-à-dire réalisées entre 10 et 12 semaines de grossesse.
Seule une légère augmentation des recours des moins de 20 ans a été constatée. Elle s’est cependant stabilisée depuis 2005.
83 % des IVG concernent des femmes de 20 à 39 ans, avec une prédominance entre 20 et 24 ans. Les mineures représentent 6 % des recours contre 5 % en 2000. En 2007, 12 560 jeunes de 15 à 17 ans et 850 de moins de 15 ans ont eu recours à une IVG. Ces nombres sont à nuancer puisque, parallèlement, l’âge du premier rapport sexuel s’est abaissé dans notre pays. Par ailleurs, la grande majorité des jeunes filles confrontées à une grossesse choisissent l’IVG.
Disparités géographiques
Dans les départements d’outre-mer, le recours à l’IVG est en moyenne deux fois plus fréquent qu’en métropole. En effet, en Guyane et Guadeloupe, les taux atteignent 38 IVG pour mille femmes.
La métropole, la Corse, l’Île-de-France et la Provence-Alpes-Côte d’Azur sont les régions où le recours à l’IVG est le plus important avec des taux supérieurs à 19 IVG pour mille femmes.
En Europe, la France se situe au septième rang en termes de fréquence, derrière l’Estonie, la Roumanie, la Bulgarie, la Lettonie, la Hongrie et la Suède.
De plus en plus d’IVG médicamenteuses
La part des IVG médicamenteuses ne cesse de progresser et représente aujourd’hui la moitié des IVG totales. En établissement de santé, 44 % des IVG se font par voie médicamenteuse. On observe par ailleurs un report progressif vers les cabinets de ville : une IVG médicamenteuse sur six est prise en charge en cabinet libéral (contre moins d’une sur dix en 2005). Dans trois cas sur quatre, le médecin de ville est un gynécologue. Un report qui se concentre particulièrement dans les régions de forte demande en IVG : 80 % des IVG médicamenteuses en ville se concentrent sur les régions Île-de-France, Aquitaine, Rhône-Alpes et Provence-Alpes-Côte d’Azur.
Une prise en charge rapide…
Le délai de prise en charge des IVG en France est en moyenne de septjours (entre la demande et le premier entretien), ce qui est proche du délai de cinqjours recommandé par la Haute Autorité de santé (HAS). Dans certaines régions comme l’Île-de-France, il peut être allongé (quinze jours à trois semaines).
Dans 92 % des cas, la durée d’hospitalisation liée à une IVG pratiquée chirurgicalement est inférieure à 12 heures. De plus en plus d’IVG sont pratiquées sous anesthésie générale : 69 % contre 63,5 % en 2002.
… mais de plus en plus concentrée
La prise en charge est concentrée sur les gros établissements réalisant plus de milleIVG par an : en effet, 5 % d’entre eux réalisent un quart des IVG en France.
Le secteur public prend en charge les trois quarts des IVG pratiquées en établissement contre 60 % en 1990. Le nombre d’établissements pratiquant l’IVG est passé de 729 en 2000 à 624 en 2007. Ce sont surtout les petits établissements qui ont réduit cette activité jusqu’ici déficitaire. Peu de services sont exclusivement dédiés à l’IVG : dans 80 % des cas, l’activité est intégrée à un service de gynécologie-obstétrique.
Par ailleurs, seulement neuf établissements sur dix déclarent pouvoir prendre en charge une IVG tardive, des mineures sans consentement parental et des femmes sans couverture sociale.
Les sages-femmes impliquées
Selon les déclarations des établissements, près d’un tiers du personnel intervenant dans la pratique des IVG sont des sages-femmes. Les trois quarts des sages-femmes qui participent à la prise en charge des IVG travaillent sous délégation du médecin (seuls habilités par la loi à pratiquer des IVG).
État des lieux et objectifs
En février dernier, l’Igas (Inspection générale des affaires sociales) a rendu à la ministre de la Santé son rapport Évaluation des politiques de prévention des grossesses non désirées et de prise en charge des interruptions volontaires de grossesse suite à la loi du 4 juillet 2001. Il examine l’évolution des pratiques, dresse un état des lieux et émet des recommandations pour améliorer la prise en charge future.
Consolider la prise en charge
L’une des conclusions principales du rapport de l’Igas est que « l’IVG constitue une composante structurelle de la vie sexuelle et reproductive ». Loin d’être un événement exceptionnel dans la vie d’une femme puisque 40 % d’entre elles y auront recours à un moment de leur vie, et ce, indépendamment de leur condition sociale. Le rapport souligne également que ce n’est pas une pratique vouée à disparaître par la mise en place de mesures adéquates : au-delà des échecs de contraception que l’on pourrait éviter, la décision d’interrompre une grossesse englobe d’autres facteurs personnels et conjoncturels non maîtrisables par une politique de santé, aussi bien conduite soit-elle. Dans ce cadre, chaque femme « a le droit d’être prise en charge dans de bonnes conditions matérielles, physiques, psychiques et morales ».
Si les évolutions du cadre législatif semblent suffisantes à cet objectif, « la place de l’IVG dans le système de soin n’est pas encore normalisée et son assise en tant qu’activité médicale demeure fragile ». Parmi les principales causes invoquées :
Suite à ce constat, l’Igas a émis des recommandations visant à intégrer l’activité d’IVG à part entière dans l’offre de soins. Notamment par une revalorisation financière de l’IVG, l’accès garanti à toutes les techniques d’IVG, le développement de la pratique de l’IVG médicamenteuse en ville en favorisant son inscription dans les réseaux ville-hôpital.
Le 8 mars dernier, à l’occasion de la journée internationale de la femme et suite aux propositions du rapport Igas, Roselyne Bachelot a annoncé des mesures en faveur de la prise en charge des grossesses non désirées.
Réduire le nombre d’IVG “évitables”
Les chiffres de l’IVG restent stables et relativement élevés depuis dix ans alors que le taux de natalité est le premier en Europe et le taux de diffusion de la contraception un des plus élevés au monde. Même si la fécondité en France est mieux maîtrisée (le nombre de grossesses non désirées diminue mais le recours à l’IVG dans ce cas est plus important, d’où la stabilité constatée du nombre d’IVG), ce constat suggère qu’une partie des IVG serait évitable par un renforcement de la politique de prévention des grossesses non désirées.
Le taux d’échecs contraceptifs est particulièrement préoccupant : 72 % des IVG concernent des femmes qui déclarent être sous contraception. Dans 42 % des cas, cette contraception est une méthode médicale réputée très efficace (pilule ou dispositif intra-utérin, DIU). Un constat qui peut s’expliquer par diverses raisons :
Le rapport de l’Igas propose de « renforcer et réorienter la prévention vers les modalités les plus efficaces ». Parmi les recommandations : assurer un accès gratuit à la contraception pour les jeunes de moins de 18 ans et pour les 18-25 ans dépourvus de couverture sociale, promouvoir les méthodes de contraception de longue durée, en particulier le stérilet et l’implant contraceptif, encourager la prescription et la délivrance anticipées de la contraception de rattrapage, développer la formation à la maîtrise de la fécondité dans le cursus des professions médicales, inscrire l’éducation à la sexualité dans les orientations des commissions de coordination des politiques publiques de santé prévue par la loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST) au niveau régional.
L’IVG EN PRATIQUE
Les démarches préalables obligatoires
Le cadre très réglementé de l’IVG impose des démarches médicales, administratives et un temps de réflexion obligatoire.
La première consultation médicale
Au cours de cette consultation, la femme fait sa demande d’IVG au médecin de son choix. Elle est obligatoire pour toutes les femmes. Le médecin qui la reçoit doit :
Cet entretien, facultatif pour les femmes majeures, est obligatoire pour les mineures ;
À l’issue de cette première consultation, la femme reçoit du médecin une attestation de consultation médicale.
La consultation psychosociale
Cette consultation, qui se déroule entre les deux consultations médicales, est recommandée pour toutes mais n’est obligatoire que pour les mineures. C’est un entretien particulier mené par une conseillère conjugale dans tout type d’organismes agréés : centre de planification et d’éducation familiale, service social ou établissement de santé. La femme y reçoit une écoute, un soutien psychologique et une proposition d’assistance sociale si besoin.
La femme mineure peut choisir de garder le secret vis-à-vis de ses parents ou de son représentant légal. Dans ce cas, elle doit choisir un adulte accompagnant. Le conseiller, après lui avoir recommandé d’obtenir le consentement d’un de ses parents, doit respecter ce refus et l’aider dans le choix de l’accompagnant. Une attestation d’entretien mentionnant si ce choix a été fait doit être délivrée à l’issue de la consultation.
La deuxième consultation médicale
Sept jours de réflexion au moins doivent s’écouler entre la première et la deuxième consultation médicale. Sauf si le délai légal d’intervention (12 semaines de grossesse) risque d’être dépassé, auquel cas ce temps de réflexion peut être réduit à 48 heures.
La femme doit :
Le médecin doit :
La mineure doit de plus :
Autres consultations préalables
D’autres consultations peuvent s’avérer nécessaires : pré-anesthésique en cas d’anesthésie générale, examens sanguins, échographie de datation de la grossesse…
Le choix de la méthode
En France, l’IVG peut être pratiquée par méthode chirurgicale ou médicamenteuse. Le choix se fait en fonction du désir de la femme et du terme de la grossesse au moment de l’intervention :
En pratique, l’accès à l’une ou l’autre des méthodes peut être orienté par la proximité des centres de santé, les contre-indications, leur pratique exclusive parfois de l’une ou l’autre des méthodes et d’éventuelles surcharges de ces services qui peut conduire à un allongement des délais.
L’intervention
Quelle que soit la méthode
Les documents qui attestent que les démarches préalables ont été suivies doivent être fournis le jour de l’intervention. Pour toutes :
Pour les mineures :
Une carte de groupe sanguin est également nécessaire. Si le groupe sanguin est Rhésus négatif, la femme recevra une injection de gamma-globulines anti-D afin d’éviter des complications lors d’une prochaine grossesse.
La méthode médicamenteuse
Cette méthode consiste à administrer des médicaments afin d’interrompre la grossesse puis d’expulser l’œuf. Son taux de succès est d’environ 95 %. En fait, il s’agit plutôt d’une fausse couche déclenchée par des médicaments.
Deux médicaments oraux doivent être pris en présence du médecin lors de deux consultations distinctes. Aucune anesthésie n’est nécessaire.
La mifépristone est un antagoniste de la progestérone (hormone nécessaire au maintien de la grossesse) destiné d’une part à interrompre la grossesse. D’autre part, elle favorise les contractions de l’utérus et l’ouverture du col utérin, c’est pourquoi on l’utilise pour préparer le col en cas d’aspiration.
Dans l’IVG médicamenteuse, la posologie recommandée est de 3 comprimés dosés à 200 mg en une seule prise. Cette première prise médicamenteuse peut être suivie de saignements d’intensité variable. L’œuf est rarement évacué dès cette étape.
En ville, le médecin doit donner des informations détaillées sur les effets secondaires possibles, indiquer les coordonnées précises du service de l’établissement de santé dans lequel la femme peut se rendre si nécessaire et remettre à la patiente une fiche de liaison contenant ses coordonnées et autres renseignements utiles.
Elle doit intervenir entre 36 et 48 heures après la prise de mifépristone. Le misoprostol est un analogue de la prostaglandine E1 (utilisé comme anti-ulcéreux en gastro-entérologie) dont le rôle est d’augmenter les contractions utérines pour provoquer une expulsion de l’œuf.
Posologie : 2 comprimés à 200 µg en une seule prise.
Les contractions étant souvent douloureuses, la prise de misoprostol s’accompagne généralement d’une prescription d’antalgiques. L’expulsion de l’œuf se produit dans les quatre heures suivant la prise dans 60 % des cas, et dans les 24 à 48 heures dans 40 % des cas. Il s’accompagne de saignements qui se prolongent en général durant une dizaine de jours.
En centre de santé, la femme est surveillée pendant quelques heures.
En ville, la fiche de liaison est mise à jour par le médecin et la femme peut repartir chez elle après avoir été informée des suites normales de la méthode.
Dans tous les cas, une méthode contraceptive choisie par la femme sera prescrite à l’issue de cette consultation.
Cette méthode n’est pas indiquée en cas d’insuffisance surrénale chronique, de suspicion de grossesse extra-utérine, d’asthme sévère non contrôlé par le traitement, de porphyrie héréditaire.
L’IVG médicamenteuse peut être réalisée en établissement de santé ou en cabinet de ville, à condition que la situation médicale et psychologique de la patiente le permette : elle doit notamment être capable de suivre correctement le déroulement de la méthode, d’être vigilante à domicile sur les signes qui peuvent apparaître et de se rendre en moins d’une heure dans un établissement de santé avec lequel le médecin se sera obligatoirement mis en relation (ce qui limite le recours à cette méthode des mineures sans autorisation parentale).
Une IVG en cabinet de ville ne peut effectivement être réalisée que par un médecin ayant signé une convention avec un établissement de santé qui accueillera si besoin la patiente. Les médicaments nécessaires à la réalisation de l’IVG médicamenteuse sont disponibles en officine de ville mais ils ne peuvent être délivrés que directement au médecin prescripteur (comme commande à usage professionnel) ayant passé une convention avec un établissement de soin.
La technique chirurgicale
La technique chirurgicale consiste à aspirer l’œuf de façon mécanique.
L’efficacité de la méthode est élevée, avec un taux de succès d’environ 99,7 %.
Avant l’intervention, le col peut être dilaté à l’aide de bougies de calibre adapté (objets cylindriques métalliques de différents diamètre destinés dans ce cas à dilater le col avant une intervention) ou encore par l’administration successive de médicaments : la mifépristone (Mifégyne®) à raison de 200 mg per os 36 à 48 heures avant ou le misoprostol à raison de 400 µg par voie orale ou vaginale, 3 à 4 heures avant l’aspiration (hors AMM).
Pendant l’intervention, une canule de calibre adapté à l’âge de la grossesse est insérée dans le col de l’utérus et reliée à un système d’aspiration commandée électriquement.
L’intervention peut être réalisée sous anesthésie locale ou générale selon le choix de la femme, sous les conseils du médecin. Elle se déroule dans un bloc opératoire et prend environ dix minutes. L’hospitalisation dure quelques heures en général. Une méthode contraceptive choisie par la femme est prescrite avant la sortie.
Les visites post-IVG
La visite de contrôle
Quelle que soit la méthode, une visite de contrôle est obligatoire pour vérifier l’interruption de la grossesse et l’absence de complications. Elle doit avoir lieu entre le 14e et le 21e jour après l’intervention chirurgicale ou la prise de mifépristone. L’examen clinique, souvent complété par une échographie ou un examen sanguin (dosage ßHCG), permet de vérifier l’interruption de la grossesse. En cas d’échec de la méthode médicamenteuse, un recours à la technique chirurgicale est impératif. La consultation de contrôle permet aussi de vérifier que le moyen contraceptif choisi suite à l’intervention convient à la femme.
La visite psychosociale
Elle est proposée systématiquement à toute femme qui désire un soutien psychique lors de la visite obligatoire de contrôle.
LA PRISE EN CHARGE DE L’IVG
Le forfait IVG
Le tarif des IVG est un forfait qui varie selon les modalités choisies mais qui ne peut être dépassé. Les consultations ou analyses complémentaires au forfait sont prises en charge selon les règles habituelles par la Sécurité sociale et les mutuelles.
En établissement de santé
Le tarif des IVG par voie chirurgicale varie selon le type d’établissement, l’anesthésie locale ou générale et la durée de l’hospitalisation. Il comprend les analyses médicales préalables à l’intervention, l’anesthésie, l’intervention et sa surveillance.
Par voie médicamenteuse, il comprend les analyses de laboratoire préalable, les consultations de remise de médicaments et les médicaments eux-mêmes, la consultation et les analyses de contrôle.
Hors établissements de santé
Le forfait couvre la deuxième consultation préalable (celle où le médecin reçoit le consentement de la femme), les deux consultations d’administration des médicaments et leur prix, et la consultation de contrôle.
Les autres actes (analyses biologiques, éventuelle échographie…) sont pris en charge selon les conditions habituelles de la Sécurité sociale.
Quelle prise en charge selon les cas ?
Femmes assurées sociales
La prise en charge s’élève à :
Aucune prise en charge par les organismes d’Assurance maladie n’est prévue dans le cadre des conventions internationales. Les frais d’intervention doivent être réglés en totalité par la patiente le jour de son admission à l’hôpital, à charge pour elle d’en demander le remboursement à l’organisme dont elle relève.
Femmes non assurées sociales
Pour les femmes de nationalité étrangère résidant en France mais ne bénéficiant pas d’une couverture par la Sécurité sociale ni de la CMU, l’IVG peut être prise en charge à 100 %, uniquement dans les établissements de santé, si elle peut justifier de trois mois de résidence ininterrompue sur le territoire par le biais de l’AME (aide médicale d’État). Sinon, les dépenses sont prises en charge par l’État au titre des soins dits “urgents”.
* Source : Études et résultats 2009, Les interruptions volontaires de grossesse en 2007, Les établissements et les professionnels réalisant des IVG, Dress.
« L’accès à l’IVG se restreint »
Marie-Pierre Martinet, secrétaire générale du Mouvement français pour le planning familial (MFPF)
« De fait, la fermeture récente des structures de proximité pratiquant l’IVG restreint l’accès des femmes à l’IVG. Renvoyer les femmes d’un endroit à l’autre risque par ailleurs d’augmenter encore les délais de prise en charge. Or, en Île-de-France, avant même la restructuration des CIVG
(1) Centre d’interruption volontaire de grossesse.
(2) Tarification à l’activité.
Question de patient
Quelle est la différence entre IVG et interruption médicale de grossesse (IMG) ?
L’IMG est l’interruption d’une grossesse réalisée, sans restriction de délai, pour un motif médical : soit parce que la poursuite de la grossesse met en grave péril la santé de la mère, soit pour anomalie grave du fœtus. Elle ne peut être pratiquée qu’après demande des parents et examen du dossier médical par une équipe de médecins appartenant à plusieurs disciplines et après attestation par deux de ces professionnels de l’une des deux conditions précédentes.
Question de patient
Un médecin hospitalier peut-il s’opposer à l’IVG dans son service en vertu de la clause de conscience ?
Non. Dans un établissement public hospitalier, le chef de service ne peut s’opposer à ce que des IVG soient effectuées dans son service, et il est tenu d’assurer l’organisation de cette activité, même s’il conserve, en application de la clause de conscience, le droit de ne pas la pratiquer lui-même.
Les grandes dates de l’IVG
1920 : la loi du 3 juillet fait de l’IVG un crime et de la contraception un délit.
1967 : la loi Neuwirth autorise la contraception
1974 : les centres de planification ou d’éducation familiale peuvent délivrer à titre gratuit et anonyme des contraceptifs, sur prescription médicale, aux mineures qui désirent garder le secret. Début du remboursement des contraceptifs médicalement prescrits par la Sécurité sociale.
1975 : la loi Veil autorise l’IVG en France à condition qu’elle soit réalisée avant la fin de la dixième semaine de grossesse et après démarches obligatoires (deux consultations médicales, une psycho-sociale et un délai de réflexion de sept jours) et instaure la clause de conscience pour les médecins.
1980 : première IVG médicamenteuse à l’hôpital.
1982 : remboursement de l’interruption volontaire de grossesse par l’Assurance maladie.
2001 : allongement du délai de recours à l’IVG à 12 semaines de grossesse. Possibilité de pratiquer des IVG médicamenteuses en médecine de ville. Recours à l’IVG possible pour les mineures sans autorisation parentale mais accompagnées d’un adulte majeur. Délivrance gratuite de la contraception d’urgence aux mineures.
2004 : l’accès à une contraception adaptée, à la contraception d’urgence et à l’IVG dans de bonnes conditions pour les femmes est fixé comme objectif quantifié pour les cinq années suivantes.
2008 : l’IVG médicamenteuse est autorisée dans les centres de protection maternelle et infantile et dans les centres de santé.
Question de patient
Qui peut accompagner une femme mineure pour son IVG ?
Une personne majeure choisie par la mineure : famille, personne de son entourage, professionnelle de santé ou socio-éducatif… L’identité de la personne accompagnante est tenue secrète et elle est elle-même tenue au secret concernant l’IVG. Son rôle est avant tout une aide morale, un soutien. Elle peut aussi accompagner la mineure à sa sortie de l’intervention pour les suites de l’IVG (obligatoire en cas d’anesthésie générale). Aucune rémunération n’est versée à l’accompagnateur qui n’engage pas sa responsabilité pénale ni civile. C’est l’État qui est responsable en cas de problème légal.
« Il y a peu de traumatismes post-IVG »
Évelyne Choisel, conseillère conjugale et familiale au centre de planification Flora Tristan, au CHU d’Angers (49)
« Les difficultés psychiques de l’IVG sont principalement une anxiété avant l’intervention. C’est le moment le plus délicat. Aucune ne vient de gaieté de cœur. Elles sont fragilisées par un sentiment de honte, de culpabilité de faire le choix de ne pas être mère dans une société où c’est encore mal perçu. Elles ont peur d’avoir mal, aussi. Mais ce qui les désespère le plus, c’est l’obligation des sept jours de réflexion pendant lesquels elles souffrent, ne dorment plus et sont horrifiées car la grossesse se développe. Ces jours de réflexion ne devraient être proposés que lorsqu’on ressent une hésitation de la femme. Dans la très grande majorité des cas, quand l’acte est passé, c’est le soulagement qui domine. Il y a peu de traumatismes post-IVG, moins qu’après une grossesse à mon sens. Ce soulagement est le côté “bénéfique” de l’IVG qu’on aborde rarement. Une grossesse, a fortiori quand elle n’est pas totalement désirée, peut être très violente et laisser de grosses séquelles. »
Questions de patient
Que peut-on faire quand on a dépassé le délai légal de l’IVG ?
La seule solution est de se rendre dans un autre pays où la législation permet un avortement plus tardif. Dans ce cas, aucune prise en charge par la Sécurité sociale n’est possible.
Peut-on profiter de l’IVG pour faire pratiquer une stérilisation définitive ?
Non. La stérilisation définitive, qu’elle soit féminine ou masculine, demande un délai de réflexion de quatre mois après contact avec un médecin.
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