La spondylarthrite ankylosante

Une maladie plurielle

La spondylarthrite ankylosante (SPA) est une maladie inflammatoire chronique affectant principalement les articulations du rachis et du bassin. La SPA ne se limite cependant pas au seul rhumatisme axial, elle peut concerner les articulations des membres et peut s’associer à des atteintes non articulaires (oculaires, digestives…). La maladie est relativement fréquente, 0,11 % de la population française, et touche des adultes jeunes : 4 % avant l’âge de 15 ans, 90 % entre 15 et 40 ans, et 6 % après 40 ans.

La physiopathologie

La SPA fait partie des spondylarthropathies, groupe de rhumatismes inflammatoires chroniques dont la lésion commune est l’inflammation de l’enthèse. L’enthèse est la jonction entre l’os et les structures qui s’y attachent, soit les tendons, les ligaments, et la capsule articulaire qui entoure l’articulation. Elles regroupent la SPA, le rhumatisme psoriasique, les arthrites réactionnelles, les atteintes articulaires associées aux Mici (maladie de Crohn et rectocolite hémorragique) et les spondylarthropathies indifférenciées.

À l’heure actuelle, on ne connaît pas la cause de la SPA. Le rôle d’un terrain génétique prédisposant est cependant reconnu, auquel s’ajouterait l’influence de facteurs environnementaux ou infectieux.

Comment débute la SPA ?

La SPA s’installe lentement, progressivement, et évolue par poussées. Son diagnostic est en fait souvent tardif, dans un délai de quatre à cinq ans après le début des symptômes. Aujourd’hui, l’amélioration de la prise en charge passe par la diminution de ce retard.

→ La maladie axiale chronique (rachis et bassin) reste le tableau majoritaire. Les symptômes ressentis par le patient sont des douleurs dans le bas du dos et dans la (ou les) fesse(s) avec irradiations à la face postérieure de la cuisse. Ces douleurs sont chroniques (persistant depuis au moins 3 mois) et d’horaire inflammatoire : elles surviennent surtout la nuit, sont à l’origine de réveils nocturnes, et sont associées à une sensation de raideur le matin qui disparaît au bout d’un certain temps. Elles s’atténuent à l’exercice et s’aggravent avec le repos, contrairement aux douleurs d’origine mécanique (lombalgie commune par exemple). Par ailleurs, la SPA s’accompagne de fatigue.

→ Les atteintes périphériques de type arthrite asymétrique au niveau des chevilles, des genoux et des hanches sont fréquentes. Les articulations des extrémités peuvent également être touchées (orteil ou doigt en “saucisse”). Enfin, les inflammations des enthèses concernant le talon et se déclarant par une talalgie inflammatoire sont un signe d’alerte chez un sujet jeune.

→ Des manifestations extra-articulaires sont possibles, cutanées comme le psoriasis, oculaires telles que l’uvéite, ou digestives type ma­ladie de Crohn ou rectocolite hémorragique.

Comment évolue la SPA ?

La SPA évolue lentement, de façon variable d’une personne à l’autre. La maladie évolue par poussées inflammatoires. Le patient présente des crises douloureuses aiguës, puis des périodes d’accalmies. Au cours de cette maladie, il peut exister de vraies périodes de rémission spontanée, pendant lesquelles tous les signes de la maladie disparaissent. Au fil des années, les lésions peuvent s’étendre du bas du dos vers la nuque et le cou, et la colonne vertébrale peut s’enraidir progressivement. Généralement, la SPA reste relativement bénigne et se caractérise par des douleurs et une limitation des mouvements (essentiellement du dos et du thorax). Mais elle peut devenir plus grave. Progressivement des ponts osseux peuvent se former entre les vertèbres (syndesmophytes) et conduire à une ankylose de la colonne vertébrale alors appelée “colonne bambou” lorsque la raideur est totale. Si elle n’est pas traitée, elle peut évoluer vers une cyphose rachidienne (le dos devient rond). Les articulations du bassin (les sacro-iliaques) finissent par fusionner. L’ankylose du thorax entraîne une baisse de la capacité respiratoire. L’atteinte des membres conduit parfois à l’ankylose des genoux et des hanches. La SPA peut donc devenir un véritable handicap pour le patient, dont la mobilité est alors très réduite.

Un repérage clinique

Le diagnostic va reposer sur un faisceau d’arguments cliniques puis paracliniques, aucun n’ayant une valeur suffisante à lui seul. Il est posé par le spécialiste qui évalue aussi la sévérité de la maladie. L’intérêt de s’adresser rapidement au rhumatologue est d’accroître la prise en charge, notamment, s’il y a lieu, avec les anti-TNF alpha (10 à 15 % des patients ayant une SPA en reçoivent).

Un traitement symptomatique

La prise en charge repose tout d’abord sur la collaboration entre le médecin généraliste et le spécialiste, et comporte, dans la majorité des cas, une surveillance annuelle chez le spécialiste.

Le traitement de la SPA a cinq objectifs : soulager les douleurs, diminuer l’inflammation, lutter contre l’enraidissement, limiter les poussées et prévenir les complications.

→ Les anti-inflammatoires non stéroïdiens AINS sont très efficaces et représentent la base du traitement médicamenteux. Le choix du rythme de prises et du type d’AINS dépend de chaque patient, ce qui peut nécessiter une réévaluation par le médecin.

→ Les médicaments antalgiques soulagent la douleur, mais n’ont pas d’effet sur l’inflammation. Attention : un recours fréquent à des antalgiques peut révéler un traitement mal équilibré.

→ Les corticoïdes peuvent être utilisés par voie locale (injection) au niveau des arthrites et autres enthésites (talalgie par exemple).

→ Les anti-TNF alpha (ou biothérapie) diminuent la douleur et l’inflammation. Ils ne sont généralement efficaces qu’après plusieurs semaines ou plusieurs mois. Leur indication dépend de la réponse au traitement par AINS, soit une absence de réponse à deux essais de traitement AINS de deux mois. Attention : toute suspicion d’infection sous anti-TNF alpha doit motiver une consultation médicale.

→ La rééducation fonctionnelle : le kinésithérapeute, sur prescription du spécialiste, peut proposer un programme d’exercices quotidiens sur mesure et l’apprentissage de postures qu’il faut adopter ou au contraire éviter. Il s’assurera que le patient effectue correctement les mouvements avant de les laisser faire à domicile.

→ L’utilisation du chaud et du froid permet de soulager les douleurs. Le froid est indiqué sur une articulation très inflammatoire. À ­l’inverse, la chaleur est utilisée sur des ­articulations douloureuses mais peu enflammées. L’acupuncture, la phytothérapie et l’ostéopathie peuvent être indiquées.