Les traitements

Vous vous rendez chez Sonia S., 36 ans, pour un soin classique sans rapport avec la migraine. Sonia est particulièrement pâle ce jour-là. Elle vous confie qu’elle a un début de migraine. Mais elle préfère attendre avant de prendre son traitement de crise, afin de ne pas trop s’y habituer et de voir si son mal ne va pas passer avec la prise d’antalgiques et de café.

Vous alertez cette patiente sur la nécessité de prendre le traitement dès le début de la crise. Plus le traitement est pris tardivement, alors que la crise s’est installée, plus son efficacité sera réduite. Si ses crises deviennent trop fréquentes, elle a intérêt à demander un traitement de fond à son médecin.

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

Le traitement de la crise légère à modérée de migraine fait appel aux AINS. Les triptans sont indiqués lors de la crise céphalalgique de la migraine avec ou sans aura, en cas de crise sévère ou présumée sévère par le patient ou lorsque les AINS sont mal tolérés ou inefficaces. D’après les recommandations de la HAS de 2002 :

→ si le patient est déjà traité par AINS et répond “non” à l’une des 4 questions (voir page 39), prescrire AINS + triptan. Le triptan étant pris en cas de douleur non soulagée dans les 2 heures ;

→ si la crise est sévère ou si le patient sait qu’elle va l’être ou si l’AINS est mal toléré ou inefficace, prescrire un triptan d’emblée.

LES TRAITEMENTS DE CRISE

Le traitement de crise doit être pris dès le début, pour être le plus efficace. Plus on attend pour le prendre, plus son efficacité sera réduite. Il est donc bon d’avoir toujours sur soi quelques comprimés antimigraineux. Attention, pour autant, il ne faut pas prendre un antimigraineux de crise à titre préventif, avant une soirée alcoolisée, par exemple…

Les traitements de crise sont le plus souvent des antalgiques, les triptans et les dérivés de l’ergot de seigle (voir tableaux pages 35 & 37).

Les antalgiques

→ Leur action (voir schéma page 36) consiste à atténuer la douleur : aspirine, paracétamol. Celui-ci est parfois associé à la codéine ou à un léger opiacé : Prontalgine, Lamaline… Mais attention, il existe un risque de dépendance à ne pas négliger avec les dérivés de la codéine et de la morphine.

→ Autres antalgiques : les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Certains sont disponibles sous forme de suppositoires, ce qui peut être utile quand les nausées et les vomissements interdisent toute prise de médicament par voie orale.

Les triptans

→ Apparus sur le marché il y a une quinzaine d’années, les triptans ont révolutionné la prise en charge de la migraine.

→ Lors de la crise de migraine, il y a une déplétion en sérotonine. Les triptans sont des agonistes sérotoninergiques. Ils vont entraîner une vasoconstriction intracrânienne et une diminution de l’inflammation. Ils soulagent 60 à 80 % des crises de migraine en deux heures. Ils doivent être pris dès le début de la crise, mais pas pendant la phase d’aura pour les migraines avec aura. Si un comprimé n’est pas efficace, un second peut être pris au bout d’un certain temps (4 heures en général).

→ Les triptans donnent de bons résultats, à tempérer cependant par le fait qu’une certain pourcentage de patients rapporte une reprise des symptômes dans les 24 heures suivantes.

→ Il existe plusieurs variétés : sumatriptan (sous formes cutanée et nasale), zolmitriptan (une forme sublinguale existe, ce qui est pratique en cas de nausée), naratriptan, élétriptan, almotriptan…

→ Un effet secondaire possible : une sensation d’oppression thoracique dans les minutes qui suivent la prise du traitement.

→ La contre-indication est absolue avec les antidépresseurs Imao (Inhibiteurs de la monoamine oxidase) ainsi que les dérivés de l’ergot de seigle, qui peuvent déclencher de sévères phénomènes de vasoconstriction.

Les dérivés de l’ergot de seigle

Ces produits, issus d’un champignon parasite du seigle, qui ont une action vasoconstrictrice puissante sur les artères cérébrales, sont réservés au traitement des crises sévères qui résistent aux antalgiques et aux triptans.

→ Le tartrate d’ergotamine est associé à la caféine dans Gynergène caféine.

→ La dihydroergotamine (DHE) est administrée par voie sous-cutanée ou nasale (Diergospray), la voie orale étant réservée au traitement de fond. Après ouverture du spray nasal de DHE, il faut l’utiliser dans les huit heures et éviter de se moucher après l’utilisation. Il est primordial de ne pas dépasser les doses journalières ou hebdomadaires recommandées, sous peine de développer de « l’ergotisme », qui se traduit par une vasoconstriction périphérique sévère pouvant mener à une nécrose des extrémités. C’est pourquoi tout fourmillement ou douleur impose une consultation médicale. Attention, l’utilisation prolongée de ce type de produits favorise la survenue de céphalées chroniques. Il existe aussi une forme injectable de la DHE, mais qui est moins utilisée.

TRAITER LES NAUSÉES ET VOMISSEMENTS

Chez les patients soumis à de fortes nausées et vomissements, il est indispensable de prendre un antinauséeux en même temps que le traitement de crise.

LES TRAITEMENTS DE FOND

Quand passer au traitement de fond ?

Il peut devenir nécessaire d’instaurer un traitement de fond lorsque les crises sont trop fréquentes (plus de quatre par mois) ou trop longues (trois à quatre jours), générant un handicap familial, social ou professionnel. L’évaluation se fait grâce à deux questionnaires validés, le Midas (“productivité” du patient sur le trimestre écoulé) et le HIT 6 (impact fonctionnel de la crise et de la maladie migraineuse sur 4 semaines), plus adapté à la population française.

Au-delà des questionnaires, l’évaluation de l’impact et du handicap de la maladie sur la qualité de vie se fait en recherchant les conduites d’évitement (le patient verbalise le fait de construire sa vie en fonction de la migraine : « Je ne fais pas ça car j’ai peur d’avoir une migraine… »), facile à rechercher et très pertinent pour se poser la question de l’instauration d’un traitement de fond.

Le traitement de fond permet aussi de prévenir un abus médicamenteux chez les sujets recourant à 6 ou 8 prises par mois de médicaments de la crise, quand bien même ceux-ci s’avéreraient efficaces. Un traitement de fond doit être pris tous les jours pendant au moins trois mois.

Sa mise en place s’accompagne d’une démarche d’éducation du patient à qui il faut expliquer qu’il ne supprime pas les crises, mais réduit leur fréquence et leur intensité. Le traitement de fond est jugé efficace s’il réduit la fréquence des crises d’au moins 50 %. La posologie est augmentée progressivement, puis le traitement est poursuivi pendant deux ou trois mois à posologie efficace. Si le nombre de crises est significativement réduit, le traitement de fond doit être progressivement diminué au bout de 6 à 12 mois, quitte à être repris si la fréquence des crises augmente à nouveau. Si une molécule ne fonctionne pas, le patient ne doit pas se décourager et en essayer d’autres.

Six grandes familles de traitements de fond

De nombreuses molécules ont montré leur efficacité. Bien qu’aucune étude n’ait pu les comparer, les classes à meilleur niveau de preuve d’efficacité sont les bêta-bloquants ainsi que les antiépileptiques (valproate et divalproate de sodium, topiramate, et gabapentine à un niveau moindre). Se référer à notre tableau page 37.

Les bêta-bloquants

→ Jouant sur le facteur vasculaire de la migraine, les bêta-bloquants font partie des piliers des traitements de fond. Seuls le propranolol (Avlocardyl) – qui reste le traitement de référence – et le métoprolol (Lopressor, Séloken) bénéficient d’une AMM dans le traitement de fond de la migraine. Cependant, d’autres bêta-bloquants doivent être éventuellement essayés, le résultat pouvant être curieusement positif avec l’un et pas avec l’autre : timolol, aténolol, nadolol. Les bêta-bloquants sont administrés lorsqu’il n’y a pas de contre-indication (asthme, bradycardie, insuffisance cardiaque), en particulier chez les sujets ne répondant pas aux dérivés de l’ergot de seigle (DHE).

→ Surveillance : peut aggraver un psoriasis. Ne pas conseiller à un sportif car positive les tests de contrôle antidopage.

Les dérivés de l’ergot de seigle

Dérivé de l’ergot de seigle, la DHE est administrée en première intention, par voie orale, notamment chez les sujets jeunes dont la symptomatologie migraineuse est modérée. Son efficacité reste à confirmer. Les effets indésirables sont avant tout d’ordre digestif (nausées, vomissements). La DHE ne doit pas être associée aux triptans.

Les antagonistes sérotoninergiques mixtes

Ils jouent sur le métabolisme du principal neuromédiateur impliqué dans la migraine, la sérotonine. Il s’agit du pizotifène (Sanmigran) et de l’oxétorone (Nocertone). Mais leurs effets secondaires limitent leur prescription (somnolence et prise de poids avec le pizotifène, et sédation avec l’oxétorone, qui doit être prescrit au coucher). À cette liste s’ajoute le méthysergide (Désernil), peu connu et pourtant efficace s’il est administré au départ à petites doses. Ce n’est que s’il est prescrit sur une longue durée et sans surveillance qu’il présente des risques de fibrose rétro-péritonéale. Déconseillés chez la femme enceinte et allaitante.

L’indoramine (Vidora)

Elle a une efficacité proche de la DHE. Mais elle présente des risques de somnolence, de congestion nasale et de troubles éjaculatoires.

La flunarizine (Sibélium)

C’est un inhibiteur calcique. Or les crises de migraine s’accompagnent de surcharge calcique. L’amélioration clinique n’est perceptible qu’au terme de plusieurs semaines de traitement. La flunarizine expose à un risque de somnolence et de prise de poids, ce qui en fait un traitement de seconde intention.

Certains médicaments dérivés de la neuropsychiatrie

Les antiépileptiques peuvent se révéler efficaces, comme le valproate de sodium (Dépakine), qui nécessite cependant une surveillance un peu lourde. De même, l’amitriptyline, un antidépresseur, est donné à faibles doses. Non seulement il s’avère antimigraineux, mais il agit sur la composante dépressive.

CAS PARTICULIER DE L’ALGIE VASCULAIRE DE LA FACE

La prise en charge de ces patients est confiée à un neurologue. Le traitement de crise de référence est le sumatriptan par voie injectable (qui fait disparaître la crise en 15 minutes dans 70 à 80 % des cas) ou bien l’oxygène normobare en inhalation nasale. On peut recourir à un traitement de fond comme le vérapamil (bien qu’il ne dispose pas de l’AMM dans cette indication), ou encore des corticoïdes ou du lithium.

LES TRAITEMENTS DE LA MIGRAINE CHEZ L’ENFANT

Traitement de la crise

Il existe un biais important pour évaluer l’efficacité des traitements de la crise migraineuse chez l’enfant, non seulement car la durée de la crise est parfois plus courte que le temps au bout duquel le médicament est efficace, mais aussi parce que l’enfant en crise recherche le sommeil qui est très souvent réparateur. En outre, le taux de réponse placebo est très élevé, surtout chez l’adolescent(e).

Les molécules de la crise

Symptomatique, le traitement médicamenteux fait appel à des antalgiques et anti-inflammatoires. Le choix est guidé par l’efficacité, l’âge de l’enfant et les éventuelles contre-indications et effets secondaires.

→ L’ibuprofène est la molécule de première intention chez l’enfant de plus de 6 mois. Son efficacité et sa sécurité ont été prouvées. La dose préconisée – absente des recommandations de l’Anaes – est le fruit de deux études (finlandaise et américaine) qui concluent à l’efficacité d’une dose d’au moins 7,5 mg/kg/prise. Les médecins spécialisés dans la prise en charge de la migraine de l’enfant recommandent la dose de 10 mg/kg/prise, à renouveler si nécessaire. À donner dès le début de la crise sinon l’efficacité chute.

→ Le diclofénac, utilisé chez l’enfant de plus de 6 ans ou dont le poids est supérieur à 16 kg, offre un galénique “suppositoire” à privilégier en cas de nausées et/ou de vomissements.

→ L’aspirine est efficace, mais ses effets secondaires (troubles digestifs, sensibilisation, syndrome de Reyes…) limitent parfois son utilisation. Aucune étude n’est disponible pour confirmer son afficacité.

→ Le paracétamol est efficace dans le traitement de la crise migraineuse à la dose de 15 mg/kg/prise. Très utilisé car considéré comme inoffensif, son utilisation de manière répétée peut entraîner une hépatotoxicité. De même, il est incriminé dans les abus médicamenteux des CCQ (Céphalées chroniques quotidiennes), certainement en raison de sa large consommation.

→ Le sumatriptan nasal, agoniste sélectif des récepteurs 5-HT1B/1D, exerce une action vasoconstrictrice sélective de la circulation artérielle carotidienne et inhiberait l’activité du nerf trijumeau. Il est indiqué dans le traitement de la crise de migraine avec ou sans aura. Son efficacité semble identique quel que soit le stade de la crise durant lequel il est administré. Le sumatriptan en spray nasal (10 ou 20 mg) est efficace dans le traitement de la crise de migraine modérée à sévère chez l’adolescent de 12 à 17 ans. Une pulvérisation intranasale à la dose de 10 mg ou de 20 mg en cas d’échec chez l’adolescent. Certains praticiens hospitaliers le prescrivent hors AMM chez de plus jeunes enfants (dès 8 ans parfois) en l’absence d’autre solution. Le produit ne doit pas inhalé, mais absorbé par la muqueuse nasale. Deux pulvérisations par 24 heures sont autorisées, espacées d’au moins 2 heures. Les associations avec les dérivés de l’ergot de seigle, les Imao sont contre-indiquées, l’association aux IRSS (inhibiteur de la recapture sélectif de la sérotonine) et au millepertuis surveillée (augmentation possible des effets indésirables). Les effets secondaires rapportés sont des perturbations transitoires du goût à type d’amertume (1/3 des cas), des sensations de fourmillement, vertiges et sensations de faiblesse, vomissements, fatigue et somnolence.

→ Le naproxène chez l’enfant de plus de 6 ans ou dont le poids est supérieur à 25 kg est une alternative intéressante en cas d’inefficacité des autres AINS.

→ Seul ou associé à l’aspirine ou au paracétamol, le métoclopramide est utilisé pour ses propriétés antiémétiques, accélératrices de la motricité digestive et stimulantes de la motricité intestinale. Ses effets secondaires (syndromes extrapyramidaux avec dyskinésie et dystonie aiguë), plus fréquents chez les tout-petits, en font une molécule peu prescrite et peu appréciée des neuropédiatres et des pharmacologues.

→ Indiqué chez l’enfant de plus de 10 ans, l’utilisation du tartrate d’ergotamine – basée sur celle chez l’adulte – reste anecdotique, en raison d’un manque de preuve d’efficacité et de ses effets secondaires (ergotisme, nausées, vomissements). Le tartrate d’ergotamine induit une vasoconstriction systémique prolongé. La dose recommandée est la moitié de celle de l’adulte (1 mg/j jusqu’à 3 mg/j et 5 g maxi/semaine). On peut aussi utiliser le Diergospray qui a l’avantage d’être administrable n’importe où (spray nasal).

→ Les autres produits contenant de la caféine sont à éviter car sont à l’origine de CCQ par rebond, plus fréquentes que chez l’adulte. Attention, il y en a dans les sodas (coca-cola, etc.). Les produits contenant des opiacés (codéine, dextropropoxyphène, tramadol) sont à proscrire en raison de leur inefficacité et des risques d’abus potentiels dans le cadre d’une prescription chronique. Il ne faut pas dépasser 3 jours de prise de traitement de mois (cf. Anaes) par semaine (sinon risque de CCQ). Si la fréquence des accès y incite, c’est qu’il est temps de passer à un traitement de fond.

Traitements de fond

Les médicaments de fond sont appelés à la rescousse en cas d’échec des moyens non pharmacologiques chez les enfants ayant des crises fréquentes (plus de 2/semaine) mal soulagées par le traitement de crise, mais aussi chez ceux dont les crises plus ou moins fréquentes, ont un fort retentissement sur leur vie (absentéisme scolaire durant 2 ou 3 jours par exemple). Les molécules utilisées sont issues de la pratique adulte : propanolol, amitriptyline, flunarizine, pizotifène, DHE, métoprolol, oxétorone. La flunarizine et le pizotifène sont les seuls à avoir une AMM chez l’enfant, respectivement de plus de 12 ans et de plus de 10 ans. Les posologies utilisées sont basées sur celles de l’adulte, parfois une simple diminution de 50 %.

Prévention des crises

Il est essentiel de respecter une bonne hygiène de vie (horaires réguliers de repas et de sommeil) et de ne pas négliger les thérapies non médicamenteuses. La relaxation, l’hypnose, la psychothérapie et le biofeedback (voir page 43) peuvent être conseillés. Il ne faut pas non plus négliger la rééducation des yeux ou le port de lunettes, les soins dentaires ou de kinésithérapie du cou et du dos, sans oublier les effets bénéfiques de la natation.