Aides à l’installation

Qu’est-ce que le contrat santé solidarité ?

Dans les zones très sous-dotées en infirmiers libéraux, le contrat santé solidarité permet aux infirmières de bénéficier d’une aide financière forfaitaire. Il est en effet plus difficile et donc moins motivant de poser sa plaque dans des secteurs où les habitants sont peu nombreux et très dispersés…

Pour bénéficier de cette mesure inscrite depuis avril 2008 dans la Convention nationale des infirmiers libéraux (avenant n° 1), il faut s’installer ou être installé dans une zone concernée et exercer en groupe (sous statut SCP, SELARL…) ou bien seul mais aidé d’une remplaçante afin que la continuité des soins soit assurée.

Marie-Christine Weyrich s’est installée en 2009 avec une consœur à Soursac, en Corrèze, commune de 509 habitants. Le fait que le village se situe dans une zone très sous-dotée ne l’a pas influencée dans son choix : « On a appris la bonne nouvelle en faisant les démarches d’installation », raconte-t-elle. Elles ont conclu avec la CPAM un contrat qui leur permet de toucher 3 000 euros chacune par an pendant trois ans.

Quelles contreparties au contrat santé solidarité ?

En contrepartie, elles s’engagent à assurer la vaccination anti-grippale et à télétransmettre à hauteur de 80 % de leurs factures. Le contrat santé solidarité demande en outre aux infirmières signataires de réaliser les deux tiers au moins de leur activité sur la zone très sous-dotée et de suivre les patients chroniques, notamment les diabétiques insulino-dépendants. En plus de cette aide, la CPAM prend en charge les cotisations Urssaf liées aux allocations familiales.

Une aide non négligeable pour cette infirmière qui doit faire face, durant les premières années d’exercice, à une forte hausse des cotisations mais aussi à des fluctuations très fortes de son activité. « Elle est peu élevée mais surtout très variable sur ce secteur, explique Marie-Christine Werich. Les patients sont âgés et, en quelques mois, douze personnes qui nécessitaient des soins lourds sont décédées… »

Et hors des zones très sous-dotées ?

Des collectivités locales (communes, communautés de communes) et territoriales (conseils généraux et régionaux), des Agences régionales de santé (ARS) et l’État participent au déploiement de maisons de santé pluridisciplinaires (MSP) dans des secteurs où l’offre de soins est insuffisante mais qui ne sont pas forcement classés parmi les zones sous-dotées. Pour bénéficier d’une aide, elles doivent s’implanter dans une zone définie par la mission régionale de santé comme “déficitaire en offre de soins”, faire l’objet d’une étude d’opportunité positive et se constituer autour d’un “noyau dur” de professionnels comprenant médecins et infirmières libéraux. Ils doivent s’associer d’une manière ou d’une autre, organiser la continuité des soins et s’engager formellement en faveur d’un exercice coordonné.

En Basse-Normandie, l’ARS et ses partenaires accompagnent les porteurs de projet de MSP, appelées ici Pôles de santé libéraux et ambulatoires (PSLA), « de l’élaboration du projet à l’ouverture », souligne le D^r Alain Kurys, référent du schéma ambulatoire à l’ARS. Portés par un ou des médecins, les projets associent généralement des infirmières libérales. Les différentes étapes qui jalonnent le parcours des projets de PSLA permettent aux acteurs de vérifier leur validité sur le plan de l’offre de soins, de l’ingénierie, du projet de santé et du projet professionnel. Les élus des communauté de communes présentent ensuite les projets au comité des financeurs (État, région, département). « Il n’y a pas de décision collégiale, chaque financeur est libre de sa décision », remarque Hélène Guichet, chargée de mission PSLA à l’ARS de Basse-Normandie. Cette méthodologie et le travail demandé en amont aux porteurs de projets constituent selon elle l’une des clés de leur réussite. Et portent leurs fruits : les PSLA fleurissent dans la région, où l’offre de soin est loin d’être pléthorique.

Pluridisciplinaire, pour quoi faire ?

À Gacé, dans l’Orne, Natacha Jardin et quatre infirmières de son précédent cabinet se sont installées en octobre 2010 dans le tout nouveau PSLA. Elles ont adhéré dès le départ à la proposition du médecin à l’origine du projet : « Pour nous, c’était un moyen de réorganiser notre travail avec les médecins et les kinés », raconte-t-elle. La communauté de communes a acheté et aménagé un local avec l’aide des collectivités partenaires. « Nous avons été consultées au cours de la maîtrise d’ouvrage sur le local, les espaces communs, les superficies nécessaires, l’aménagement… », ajoute l’infirmière. Chaque professionnel prend en charge l’agencement et le matériel de son cabinet, mais la salle de réunion et les communs, y compris un appartement pour les remplaçants, médecins ou infirmiers, sont financés par la communauté de communes. Les infirmières paient quasiment le même loyer qu’avant, mais pour un local aux normes et mieux adapté. Surtout, « cela nous a permis de changer de méthodes de travail, insiste Natacha Jardin, au niveau de l’organisation du planning, dans la collaboration avec les médecins, bien plus étroites, et la mutualisation de consultations ». La salle de réunion permet ainsi aux différents professionnels de se réunir en “staff”, de mutualiser des informations, de mener des études de cas…

En dehors des MSP, point de salut ?

Pas forcément. Certaines collectivités, autorisées par la loi de 2008 sur le développement des territoires ruraux, aident les professionnels libéraux à s’installer, en plus des dispositifs nationaux. En Bourgogne, par exemple, le conseil régional a adopté depuis 2007 des mesures incitatives en faveur de l’installation de médecins et d’infirmiers libéraux, explique Florence Lemétayer, chargée de mission santé au conseil régional. Ce dispositif concerne des infirmières dans 70 % des cas, souligne-t-elle. L’aide financière est accordée à une commune ou une communauté de communes qui prend en charge la construction ou la rénovation d’un local destiné à accueillir un projet porté par des professionnels de santé. Elle ne peut porter que sur l’investissement, à hauteur de 20 000 euros par projet et 40 % maximum du coût global, précise Florence Lemétayer. Une douzaine de cabinets ont déjà bénéficié de l’aide, essentiellement dans des zones sous-dotées ou très sous-dotées.