La chirurgie du dos

LA COLONNE VERTÉBRALE

La colonne vertébrale, ou rachis, constitue l’axe de notre squelette, entre la tête et le bassin. Elle est constituée d’un ensemble de vertèbres articulées entre elles, séparées par des disques intervertébraux, l’ensemble étant maintenu par des muscles et des ligaments. Percées d’une ouverture, les vertèbres constituent également le canal rachidien, par lequel passe la moelle épinière qui relie le cerveau au reste du corps. Le rôle de la colonne vertébral est donc primordial sur les plans mécanique, sensitif et moteur.

Les vertèbres

La colonne vertébrale est constituée de vingt-quatre vertèbres libres, regroupées en trois zones :

→ les sept vertèbres cervicales, depuis le crâne jusqu’au cou, dénommées C1 à C7 ;

→ les douze vertèbres thoraciques, ou dorsales, qui supportent la cage thoracique (T1 à T12, ou D1 à D12);

→ les cinq vertèbres lombaires, en arrière de l’abdomen (L1 à L5).

À ces trois zones s’ajoutent la zone pelvienne, constituée de cinq vertèbres sacrées soudées, et quatre coccygiennes également soudées pour former le coccyx, pointe terminale de la colonne vertébrale et vestige anatomique de la queue des mammifères. Le sacrum s’articule avec le bassin (articulation sacro-iliaque). Observée de face, la colonne s’inscrit dans un plan vertical. De profil, en revanche, elle présente plusieurs courbures naturelles :

→ elle est arrondie vers l’avant au niveau du rachis cervical et lombaire. Cette courbure est appelée lordose, ou plus communément cambrure ;

→ à l’inverse, elle est arrondie vers l’arrière (cyphose) au niveau des rachis thoracique et pelvien.

En dehors des cervicales et des sacrées, les vertèbres ont toutes une anatomie relativement comparable :

→ vers le ventre (position antérieure), elles sont formées d’un corps vertébral de forme plus ou moins cylindrique, aplati vers l’arrière pour laisser la place à un orifice, le canal vertébral (ou foramen);

→ vers le dos (partie postérieure), les vertèbres présentent plusieurs parties effilées, en forme d’épines, dénommées processus. Le plus en arrière s’appelle le processus épineux : il est courbé vers le bas lorsqu’on le regarde de profil, c’est lui que l’on sent saillir sous la peau dans l’axe du dos. De part et d’autre, se trouvent deux processus transverses, qui forment un angle plus ou moins large selon l’étage vertébral considéré (écarté dans les parties dorsale et lombaire, resserré dans la zone cervicale). Enfin, quatre petites saillies aplaties positionnées de part et d’autre du canal vertébral et orientées vers le haut pour deux d’entre elles (apophyses articulaires supérieures), vers le bas pour les deux autres (apophyses articulaires inférieures), permettent aux vertèbres de s’articuler avec leurs voisines ;

→ les deux zones osseuses qui relient le corps vertébral aux processus en formant les côtés du canal vertébral s’appellent les pédicules, tandis que la lame ferme le canal vers l’arrière entre les processus épineux et transversaux.

Les vertèbres lombaires présentent un corps vertébral plus large et massif, des pédicules plus courts et plus épais, des lames plus larges et un processus épineux plus volumineux que les vertèbres thoraciques (voir schéma ci-dessous).

Les disques intervertébraux

S’il existe des surfaces articulaires entre les vertèbres dans leur partie postérieure, les corps vertébraux, eux, ne sont pas en contact les uns avec les autres (à l’exception des deux premières cervicales). Ce sont les disques intervertébraux qui servent de surface intermédiaire et qui jouent le rôle de stabilisateur et de coussin amortisseur entre les vertèbres.

Un disque est constitué d’un noyau gélatineux (appelé nucleus pulposus) entouré d’un anneau fibro-cartilagineux (annulus fibrosus). Le noyau est composé de 80 % d’eau. Sa composition le rend déformable, ce qui lui permet d’amortir les chocs tout en assurant une mobilité entre les vertèbres. Les disques intervertébraux sont de plus en plus épais du haut vers le bas de la colonne, où ils supportent un poids plus important (de 5 mm dans le rachis cervical à 14 mm entre les lombaires environ).

Le système nerveux

La juxtaposition des orifices vertébraux (foramens) forme un canal protecteur pour les nerfs issus du cerveau au niveau du bulbe rachidien. Ce faisceau nerveux s’appelle la moelle épinière. Elle se prolonge jusqu’à la seconde vertèbre lombaire (L2). Au niveau des espaces intervertébraux, sortent des racines nerveuses qui vont innerver les muscles et organes du corps. Ils sont regroupés sous le nom de nerfs spinaux. Pour les bras, les nerfs sortent de la moelle entre les vertèbres C5 et T1. Pour les jambes, c’est entre T12 et le sacrum.

Au milieu du faisceau neuronal, se trouve le canal épendymaire, qui contient du liquide céphalo-rachidien. En périphérie, les méninges (la dure-mère, l’arachnoïde et la pie-mère) forment un sac protecteur autour de la moelle. Ils renferment du liquide cérébro-spinal.

La moelle épinière permet au cerveau d’envoyer des signaux moteurs vers l’ensemble du corps et de recevoir des signaux sensitifs. Elle permet également la coordination de certains réflexes, c’est-à-dire des messages nerveux à circuit court qui ne remontent pas jusqu’au cerveau.

Les muscles et les ligaments

La stabilité de la colonne vertébrale est assurée par plusieurs groupes de muscles :

→ au niveau de chaque articulation entre deux vertèbres : ce sont tous les petits muscles interépineux, ou paravertébraux, auxquels s’associent les ligaments interépineux et postérieurs.

→ à plus grande échelle, l’ensemble de la colonne est maintenu par des muscles de grande envergure, tels que le long dorsal, le grand dorsal ou le trapèze. Les muscles abdominaux ainsi que les fessiers et les muscles du haut de la cuisse participent aussi au maintien de la colonne vertébrale.

Si les muscles ne sont pas assez puissants par rapport aux contraintes mécaniques que reçoit la colonne, celle-ci n’est pas suffisamment maintenue et les disques intervertébraux sont plus fortement sollicités qu’ils ne devraient, ce qui déclenche une douleur et accélère le processus de vieillissement.

PATHOLOGIES DE LA COLONNE

La colonne vertébrale est très sollicitée tout au long de la vie. Pilier central du tronc, elle travaille du matin au soir. Seule la position allongée la repose de la force de pesanteur. Les dysfonctionnements les plus fréquents sont liés à la dégénérescence discale, dont l’évolution dépend en premier lieu de facteurs génétiques, auxquels se surajoutent les contraintes liées au mode de vie. Si l’activité physique moyenne de la population diminue dans nos sociétés occidentales, l’allongement de la durée de vie majore les risques d’usure. Les fractures vertébrales doivent être traitées, surtout si elles sont instables et mettent en péril l’intégrité des structures nerveuses. Les déformations de la colonne comme les scolioses modifient l’architecture du tronc et peuvent générer des problèmes au niveau des organes de la cage thoracique ou de l’abdomen.

Remarque : nous n’aborderons pas dans ce dossier les pathologies du rachis associées à d’autres pathologies lourdes et complexes, comme les myopathies, les infirmités motrices et cérébrales, ou les cancers.

Les pathologies du disque intervertébral

Hernie discale

De par le rôle d’amortisseur des disques intervertébraux, la dégénérescence discale est un phénomène inéluctable qui survient au cours du vieillissement. En effet, les disques sont sollicités en permanence lors de la station debout et lors des mouvements de la colonne, en particulier les disques de la région lombaire qui supporte un poids important. D’abord asymptomatique, la dégénérescence discale débute par des fissures et de petites déchirures de l’anneau fibreux, accompagnées d’une déshydratation du disque. En cas de fissure radiaire, le noyau migre vers la périphérie du disque. Des fragments du disque viennent appuyer sur le ligament intervertébral postérieur. En dernier lieu, le ligament cède sous la pression, le noyau forme une protubérance sur le bord du disque ou est totalement expulsé vers le canal rachidien : c’est la hernie discale. Cette saillie gêne le trajet normal des racines nerveuses qui se séparent de la moelle épinière au niveau de l’étage concerné, d’où des douleurs localisées dans les lombaires, mais également à distance sur le parcours des nerfs comprimés.

Lorsqu’une hernie se forme sur les disques situés en dessous de L4, elle provoque la compression et l’inflammation de la racine du nerf sciatique. Ce nerf, à la fois sensitif et moteur, innerve l’ensemble de la jambe. Son irritation par la hernie discale provoque des douleurs sur l’ensemble de son trajet : le rachis lombaire, la fesse, l’arrière de la cuisse, l’extérieur du mollet et du pied jusqu’au petit orteil (si la hernie est entre L4 et L5) ou au gros orteil (si elle est entre L5 et le sacrum). Des sensations de fourmillement ou de picotement, ainsi que des pertes de sensibilité, peuvent également être ressenties. En cas d’atteinte très importante, le patient peut avoir à supporter une paralysie partielle à totale de la jambe, ou un syndrome de “la queue de cheval” si plusieurs racines sont comprimées en même temps.

Canal lombaire étroit ou sténose lombaire

En l’absence de hernie, le vieillissement peut générer un écrasement des disques qui débordent vers le canal lombaire et en réduisent la taille sur plusieurs segments vertébraux. Cette évolution est parfois associée à une étroitesse constitutionnelle du canal rachidien, ou à la formation de petites excroissances osseuses (les ostéophytes). La résultante est, comme dans le cas de la hernie discale, l’irritation des racines nerveuses et l’apparition de douleurs sciatiques et/ou crurales. Ces dernières sont dues à l’atteinte du nerf fémoral, qui passe sur le devant de la cuisse puis à l’intérieur du mollet. Sont parfois observés des dysfonctionnements de la vessie, du périnée et des sphincters (syndrome de “la queue de cheval”).

Lombalgies

La dégénérescence du disque est à l’origine de la majorité des douleurs lombaires, qu’elles soient chroniques (on parle de lombalgies) ou aiguës (lumbago). Le disque devient moins élastique et encaisse moins bien les chocs et les vibrations : ses fibres de collagènes perdent leur souplesse, il se déshydrate. Le disque ne jouant plus son rôle de stabilisateur, les vertèbres ont alors des mouvements anormaux qui conduisent à des blocages. De plus, le pincement du disque provoque une inflammation douloureuse (discopathie).

La dégénérescence discale est une conséquence normale du vieillissement. À la naissance, les disques sont composés d’eau à 90 %, ils n’en contiennent plus que 70 % à 60 ans en moyenne.

Les pathologies traumatiques

Fractures sur os normal

Les traumatismes de haute énergie donnent lieu à des fractures vertébrales. Accidents de voiture, chutes d’une grande hauteur, traumatismes sportifs : quelle qu’en soit la cause, la majorité de ces fractures touchent la charnière entre les colonnes dorsale et lombaire (60 % se situent entre T10 et L3). Suivant la direction et l’intensité du choc, plusieurs types de fractures sont différenciés. La fracture par compression, caractéristique de la chute verticale, affecte principalement le corps vertébral. La fracture par distraction, fréquemment rencontrée dans les accidents frontaux de la circulation, est due à une flexion brutale de la colonne et se traduit par une fracture-tassement du corps vertébral et une fracture des épines postérieures. Lorsqu’un mouvement de rotation s’ajoute au mécanisme traumatique, le risque d’atteinte de la moelle épinière est majoré.

Fractures sur os ostéoporotique

La fracture sur une vertèbre ostéoporotique ne nécessite pas de choc important : elle est dite de basse énergie, ou basse vélocité. Elle survient parfois à cause d’un effort qui sollicite la région lombaire. Il est probable que nombre de fractures survenant chez des personnes âgées soient même spontanées, en l’absence de choc, mais la fréquence de ce phénomène est difficile à déterminer, d’autant que beaucoup d’entre elles ne sont pas diagnostiquées. La fracture vertébrale chez une personne ostéoporotique est une fracture par tassement.

Spondylolyse

Pendant l’enfance, les corps vertébraux sont constitués de deux noyaux cartilagineux, qui se calcifient à l’adolescence et se soudent. La spondylolyse correspond à la non-consolidation de la vertèbre au niveau de l’isthme qui relie le corps vertébral antérieur aux processus postérieurs (dans certains cas plus rares, la vertèbre se fracture après l’adolescence, sur un os déjà consolidé). La moitié arrière de la vertèbre reste alors en place, tandis que la moitié avant glisse vers le ventre (ce mouvement est dénommé spondylolisthésis). La non-consolidation est provoquée la plupart du temps par de petits traumatismes ou des contraintes répétées : on parle de fracture de fatigue. La spondylolyse est fréquente chez les sportifs qui sollicitent leur dos dans des mouvements très cambrés (hyperlordose), comme les gymnastes, les haltérophiles ou les sauteurs en hauteur. Elle touche souvent la dernière vertèbre lombaire, à la charnière avec le sacrum. Dans certains cas, la rupture de la vertèbre peut être la conséquence de la dégénérescence du disque.

Cette pathologie ne s’accompagne pas toujours de symptômes douloureux car le corps vertébral migre puis se stabilise. En cas d’instabilité, des lombalgies avec douleurs sciatiques peuvent apparaître.

Les scolioses

La scoliose correspond à une déviation de la colonne dans deux plans de l’espace. Dans le plan frontal, un patient observé debout et de dos présente une colonne qui ne suit pas une ligne droite. Dans le plan horizontal, certaines vertèbres ont subi une rotation : c’est ce qui définit une scoliose structurale d’une simple déformation posturale. Elle est à l’origine d’une gibbosité (ou bosse) dans le dos. Une déformation due à de mauvaises habitudes posturales peut facilement être corrigée et n’induit pas de vraie scoliose. En revanche, les scolioses structurales s’accompagnent de déformations ostéo-articulaires et sont plus difficiles à traiter. La courbure peut être localisée au niveau thoracique ou lombaire. Certains patients ont une double courbure thoraco-lombaire.

La scoliose idiopathique de l’adolescent

La scoliose est dite idiopathique car sa cause est inconnue. Plusieurs hypothèses existent, associant :

→ une anomalie génétique (il existe des familles à plus forte prévalence de scoliose) qui induirait une mauvaise régulation de l’équilibre postural ;

→ l’intervention des mécanismes régulateurs neuro-physiologiques et neuro-hormonaux (le rôle d’un déficit de production de mélatonine est avancé).

Une fois le processus scoliotique enclenché, la croissance l’accentue. La scoliose apparaît généralement pendant l’enfance, pour se développer avant l’adolescence et s’aggraver pendant la poussée de croissance de la puberté. Elle n’est pas forcément douloureuse, mais, au cours de sa progression, très probable en l’absence de traitement, la déformation de la colonne aboutit à une dégénérescence précoce à l’âge adulte. Dans les cas les plus graves, la malposition des vertèbres dorsales induit une déformation de la cage thoracique, avec apparition d’une gêne respiratoire. Pour des raisons inexpliquées, les filles sont plus touchées que les garçons.

La scoliose dégénérative de l’adulte

Les scolioses dégénératives apparaissent généralement après 50 ans. À nouveau, les femmes en sont les premières victimes. La scoliose de l’adulte est souvent la résultante d’une dégénérescence discale, associée à une faiblesse musculaire et ligamentaire et une ostéoporose. On parle alors de scoliose dégénérative de novo. Ces personnes ont souvent des problèmes d’arthrose et de dégénérescence discale sur plusieurs étages vertébraux. Certaines vertèbres peuvent être instables, ce qui menace potentiellement l’intégrité de la moelle épinière et des nerfs spinaux.

Dans d’autres cas, la scoliose de l’adulte peut être la récidive d’une scoliose idiopathique plus ou moins stabilisée depuis l’adolescence (on parle alors de scoliose dégénérative primitive).

LES TRAITEMENTS

Non chirurgicaux

Tout problème de dos ne nécessite pas une intervention chirurgicale, fort heureusement ! La grande majorité des fractures, discopathies ou scolioses sont prises en charge par des traitements conservateurs.

→ Les lombalgies ou les douleurs sciatiques générées par une hernie discale doivent en premier lieu être prises en charge par un traitement médical (anti-inflammatoires, antalgiques, myorelaxants) pendant au moins quatre à huit semaines. Le port d’une contention lombaire souple ou des séances de kinésithérapie peuvent éventuellement être envisagés. Les infiltrations (injections épidurales ou intradurales de corticoïdes) réalisées sous contrôle radiologique sont efficaces pour soulager une douleur aiguë, mais elles restent un traitement symptomatique ponctuel.

→ En cas de fracture traumatique sur os normal, la chirurgie n’est impérative qu’en cas d’atteinte neurologique importante ou d’instabilité de la fracture qui pourrait mettre en péril l’intégrité de la moelle épinière. Dans les autres situations, l’immobilisation par corset est généralement préférée, bien que le bénéfice d’un traitement conservateur sur la chirurgie concernant le confort immédiat du patient, sa reprise d’activité, les séquelles à long terme ou le coût global des traitements soit largement sujet à débat.

→ Le traitement de référence pour la scoliose est le port d’un corset, ou orthèse (voir tableau p. 38). Fabriqué sur mesure par un orthoprothésiste sur la base de modèles prédéfinis, le corset est généralement constitué d’une coque en plastique rigide avec des sangles de serrage. La coque prend appui sur des points particuliers afin de décharger les corps vertébraux des contraintes mécaniques anormales induites par la courbure. Certains modèles comportent aussi des tiges métalliques, comme le corset Milwaukee. Les corsets sont amovibles, ajustables à l’évolution de la scoliose et à la croissance de l’enfant. Avant le corset amovible, certains médecins préconisent de réaliser un corset plâtré fixe pendant au moins quatre semaines. Le patient est préalablement placé sur un cadre d’Abbott ou de Cotrel, qui permet de le mettre en traction axiale et de forcer la dérotation de la colonne, afin d’immobiliser le rachis dans la meilleure position possible et de forcer l’étirement des ligaments.

Chirurgicaux

Au cours de la dernière décennie, la meilleure compréhension de l’origine des douleurs lombaires et l’avènement de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et scanner en 3D ont permis de mieux cibler les gestes thérapeutiques chirurgicaux, grâce a la mise au point de matériel ou de techniques d’approche moins invasives. La chirurgie est donc moins considérée comme le geste de la dernière chance pour des patients très invalides. Sauf urgence neurologique, elle n’est néanmoins décidée qu’après avoir constaté l’impuissance des traitements alternatifs mis en œuvre pendant plusieurs mois.

Ablation de la hernie discale

En cas de hernie bien identifiée par l’imagerie médicale, l’intervention ne doit être envisagée que si le patient ne supporte plus sa douleur. Aujourd’hui, l’ablation (ou exérèse) de la hernie discale se fait grâce à la chirurgie vidéo-assistée. L’incision dorsale est minime, ce qui génère peu de lésions musculaires, donc peu de douleurs après l’intervention et une récupération rapide. Les techniques endoscopiques les plus avancées (mais encore peu répandues) permettent d’enlever une hernie par l’intermédiaire d’un tube de 8 mm de diamètre.

Arthrodèse

L’arthrodèse est une intervention qui consiste à souder deux vertèbres entre elles. Les mouvements du disque susceptibles de provoquer des douleurs sont ainsi supprimés et les racines nerveuses comprimées sont libérées. La colonne y perd en souplesse, puisqu’une ou plusieurs articulations sont bloquées et leur liberté de mouvement est supprimée. Cependant, si les courbures naturelles du rachis sont respectées (on parle d’équilibre sagittal), les résultats obtenus sont très satisfaisants et permettent au patient de retrouver une activité complète.

L’arthrodèse est un acte chirurgical qui peut être décidé pour traiter une dégénérescence discale, une sténose du canal rachidien, une déformation ou bien dans les suites d’un traumatisme.

L’intervention chirurgicale consiste à enlever le disque, parfois aussi une partie de la vertèbre. Le disque défectueux est remplacé par une greffe osseuse qui permet de réaliser la fusion (arthrodèse) entre deux vertèbres. Le montage est stabilisé par des vis, tiges ou plaques (ostéosynthèse) en attendant que l’os se reconstitue autour du greffon et que les vertèbres soient soudées par un pont osseux. L’instrumentation métallique permet également de corriger la courbure de la colonne qui a été modifiée par la pathologie et de rétablir l’équilibre naturel.

Afin de réaliser une arthrodèse, le chirurgien a le choix pour accéder à la colonne entre :

→ la voie antérieure : en incisant du côté ventral, dans le bas de l’abdomen, au milieu ou sur le côté, le chirurgien accédera directement à la partie antérieure de la colonne, c’est-à-dire au corps vertébral ;

→ la voie postérieure : l’incision est effectuée dans le dos et le chirurgien accède à la colonne postérieure.

Prothèse discale

Depuis quelques années ont été développées des prothèses discales. Ces dispositifs sont voués à remplacer le disque déficient tout en préservant la mobilité de l’articulation intervertébrale. Malgré l’intérêt de ce progrès technique, ces indications sont toutefois relativement limitées. En effet, elles concernent le sujet jeune, victime d’une pathologie discale isolée (sur un seul étage), avec le reste de la colonne en bon état.

Vertébroplastie et cyphoplastie

La vertébroplastie (aussi appelée cimentoplastie, ou spondyloplastie) consiste à injecter du ciment (résine de méthylméthacrylate) dans une fracture vertébrale. L’injection est réalisé par voie percutanée postérieure, sous anesthésie locale ou générale, à l’aide d’une longue aiguille qui pénètre jusqu’au site de fracture sous contrôle radiographique. La résine liquide se solidifie en quelques minutes. La vertébroplastie est indiquée chez les personnes âgées atteintes d’ostéoporose, lorsque le repos ne permet pas de soulager la douleur due à la fracture.

Dans le cas d’un tassement important d’une vertèbre, l’injection de ciment peut être précédée de l’introduction d’un ballonnet, gonflé in situ afin de rétablir la hauteur vertébrale. Cette technique s’appelle cyphoplastie (ou spondyloplastie avec expansion). Elle est indiquée dans les fractures ostéoporotiques, mais également dans certaines fractures à haute énergie en complément d’une ostéosynthèse.

Réduction de scoliose

Dès la fin du XIX^e siècle, les premières interventions chirurgicales sur le rachis ont été pratiquées pour traiter des scolioses. Cette chirurgie s’est réellement développée dans les années 1960, avec la technique de Harrington, qui corrigeait principalement la déformation dans le plan frontal. La technique mise au point dans les années 1980 (intervention de Cotrel-Dubousset) et encore utilisée aujourd’hui s’attache également à corriger les rotations des vertèbres et à rétablir les courbures physiologiques de la colonne dans le plan sagittal. C’est donc une véritable intervention de correction tridimensionnelle.

La réduction d’une scoliose consiste à réaliser des arthrodèses et une ostéosynthèse sur les étages vertébraux impliqués dans la (les) déformation(s) scoliotique(s). Elle se pratique par voie postérieure. Les arthrodèses sont stabilisées par de longues tiges métalliques qui encadrent la colonne, fixées aux vertèbres par des vis et crochets qui s’insèrent dans les pédicules vertébraux. Les espaces intervertébraux sont comblés par des greffons d’os prélevés sur le patient lui-même (greffe autologue) ou par des substituts osseux.

La chirurgie du dos en quelques chiffres

D’après les données issues du Programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI), ont été réalisées sur l’année 2010, 52 525 interventions pour dégénérescence de disque intervertébral donnant lieu à des lombalgies, douleurs sciatiques ou radiculalgies, ainsi réparties :

→ 30 000 exérèses de hernie discale lombaire simple (sans arthrodèse ou ostéosynthèse);

→ 10 000 interventions pour canal lombaire étroit.

Pour environ 20 000 fractures ayant donné lieu à un acte réalisé à l’hôpital, il y a eu 3 255 interventions pour fractures sur le rachis. Ce chiffre rend compte des fractures à haute énergie. Les fractures de vertèbres ostéoporotiques sont difficiles à quantifier car elles sont pour la plupart traitées hors hôpital ou clinique. De plus, les injections de ciment (vertébroplastie ou cyphoplastie) n’ont pas de code spécifique.

Pour une pathologie qui touche 3 à 4,5 % des enfants, il y a eu 885 réductions de scoliose idiopathique et 1 055 réductions de scoliose dégénérative chez l’adulte.

Et enfin, 602 mises en place de prothèses discales ont été réalisées.

Rôle infirmier

Si la chirurgie semble avoir développé des techniques adaptées à chaque situation, elle doit rester l’ultime recours lorsqu’aucun autre traitement ne permet plus de soulager le patient.

Il est important pour les spécialistes de santé entourant le malade de rester vigilants pour dépister, soulager les douleurs et prévenir les complications. Lorsque la chirurgie s’avère indispensable, l’infirmier est appelé à jouer un rôle clef pour expliquer l’intervention et ainsi rassurer au mieux le patient.