Lisser le parcours de santé du patient âgé

Garantir une continuité dans les parcours de soins des personnes âgées est un défi. « Pour éviter au maximum les hospitalisations non nécessaires, l’objectif est de bâtir un véritable contrat territorial pour aller vers un parcours de santé basé sur la prévention », explique Sylvie Legrain, professeur de gériatrie (AP-HP). Le terme de contrat est un peu excessif, d’autant qu’un acteur essentiel, le médecin généraliste, est encore absent de ce contrat. Mais les objectifs sont clairs : une meilleure accessibilité des services ; la continuité, en formant les soignants et médecins aux pathologies chroniques complexes ; l’établissement d’un répertoire des besoins ; la définition du rôle de chacun.

Une offre plus large et mieux structurée doit encore être mise en place pour faire entrer le patient au bon moment et au bon endroit. « Clic, Maia, CCAS… L’emboitement des structures transforme parfois le parcours de santé en parcours du combattant », déplore Janine Dujay Blaret, présidente des Aînés ruraux.

Grande pluridisciplinarité

Elle milite pour une convergence dans la prise en charge et pour des Équipes mobiles de gériatrie (EMG). Nathalie Salles, médecin gériatre, s’occupe de l’EMG du CHU de Bordeaux, où 85 % des patients vivent à domicile avec un GIR de 1 à 3. « L’EMG compte un gériatre, une assistante sociale, un infirmier, un secrétaire, un ergothérapeute, détaille la gériatre. Elle peut être consultée à la demande du médecin ou des urgences et les décisions se prennent avec les urgentistes, le médecin traitant, les référents à domicile, le malade et sa famille. » En facilitant le parcours de santé après l’hôpital et en mettant en place un suivi strict, l’EMG contribue à réduire les délais de transmission de l’information et évite un tiers des hospitalisations.

Autre modèle intéressant pour la continuité des parcours, les Unités de recours et de soins (URS), comme celle du CHU de Limoges, vers laquelle les EMG peuvent orienter les patients. « L’URS de Limoges compte 15 lits. Il ne s’agit pas d’un lieu de diagnostic et d’investigation, mais d’une unité d’expertise gériatrique, qui assure des soins infirmiers 24 heures sur 24 et une continuité du projet de vie de la personne âgée, qui vit souvent en Ehpad », explique le gériatre Stephan Meyer.

EMG et URS travaillent à un objectif : privilégier la relation entre le monde sanitaire, la ville et les Ehpad pour une meilleure prise en charge de la personne âgée.