Conditions et modalités

Les frais de transport des assurés, dont l’état de santé le justifie, sont remboursés par l’Assurance maladie dans plusieurs cas : lorsque le patient doit se déplacer pour recevoir des soins, faire des examens, ou lorsqu’il est convoqué par le service médical de la CPAM. Cependant, même dans ces cas précis, le recours à une ambulance, à un véhicule sanitaire léger (VSL), à un taxi conventionné ou à une entreprise de service aux particuliers n’est pas toujours justifié. État des lieux.

Qui peut bénéficier d’une prescription médicale de transport ?

Si le patient est hospitalisé (hospitalisation complète, partielle ou ambulatoire), ou bien s’il reçoit des soins ou des traitements en lien avec une affection de longue durée (ALD), un accident du travail ou une maladie professionnelle, ou s’il doit être allongé ou sous surveillance constante, alors il pourra bénéficier d’une prescription médicale de transport. Par ailleurs, une demande d’entente préalable doit être adressée à la sécurité sociale si le transport est supérieur à 150 km aller ou si le patient effectue au moins quatre transports de plus de 50 km aller, sur une période de deux mois, ou si le transport est assuré en bateau ou en avion.

Dans tous les autres cas, il n’y aura pas de prise en charge des frais de transport par l’Assurance maladie.

Qui choisit le mode de transport ?

C’est le médecin qui choisit le mode de transport adapté à l’état de santé et à l’autonomie du patient. Si ce dernier peut se déplacer seul ou sans assistance particulière, il prescrira le véhicule personnel ou les transports en commun. Dans le cas contraire, il prescrira soit une ambulance, soit un transport assis professionnalisé (VSL, taxi conventionné).

Quelles sont les conditions ?

La prescription médicale de transport doit toujours être rédigée a priori, sauf en cas d’urgence. Un référentiel de prescription précise les situations dans lesquelles l’état du malade justifie la prescription des modes de transport, en fonction de l’importance des déficiences et incapacités et de leurs incidences (décret n° 2006-1746 du 23 décembre 2006).

Précisons qu’un récent décret (n° 2011-258 du 10 mars 2011) a modifié les conditions de prise en charge des frais de transport pour les malades reconnus atteints d’une ALD. Avant le 1^er avril 2011, le Code de la Sécurité sociale disposait que l’existence d’un protocole de soins pour affection de longue durée (ALD) prévu par l’article L.324-1 du même code était un motif d’exonération des frais de transport liés au traitement ou examens prescrits en rapport avec cette affection, indifféremment de l’autonomie du patient. Depuis le 1^er avril 2011, la prise en charge des frais de transport des assurés en ALD est réservée aux patients présentant l’une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription évoqué ci-dessus et qui ne leur permet pas de se déplacer par leurs propres moyens.

Comment la justice applique-t-elle cette réglementation ?

Afin d’appréhender plus facilement ces règles de prescription, nous vous proposons l’examen de quelques jurisprudences révélatrices de la sévérité avec laquelle les juges appliquent les dispositions légales relatives aux prescriptions médicales de transport.

De la jurisprudence de la Cour de cassation, il convient de retenir plusieurs points.

Le transport doit être médicalement justifié et ne peut être pris en charge que dans les cas limitativement énumérés par la loi (Cass. 2^e civ. 8 janv. 2009 – Cass. 2^e civ. 24 sept. 2009)

→ Dans la première affaire, la Cour de cassation casse un jugement du Tribunal des affaires de Sécurité sociale (Tass) qui avait condamné une caisse d’Assurance maladie à prendre en charge des frais de transport en ambulance. En l’espèce, une patiente, atteinte d’une ALD, vivant seule, est transportée en ambulance du centre hospitalier où elle était hospitalisée au domicile de l’un de ses enfants. La prescription médicale justifiait le déplacement de l’assurée par la nécessité d’un rapprochement familial souhaitable pour le confort de la patiente et de sa famille, compte tenu de l’état de santé de la patiente, laquelle devait d’ailleurs décéder deux mois plus tard. Or la Cour relève que la justification de ce transport n’entrait pas dans les cas limitativement énumérés par le Code de la santé publique.

→ Dans une autre affaire, Mme X. se rend en taxi de son domicile à la polyclinique à laquelle l’adresse le D^r Y. qui précise dans un certificat les raisons qui l’ont conduit à envoyer sa patiente vers cet établissement. Mme X. se conforme donc à la prescription médicale. Mais la CPAM, tout en reconnaissant que le transport était médicalement justifié, refuse la prise en charge des frais de transport. Mme X. saisit le Tass d’un recours. Le tribunal condamne la caisse au remboursement, et celle-ci se pourvoit en cassation. La Cour de cassation casse et annule le jugement du tribunal. En effet, les frais de transport d’un assuré qui se trouve dans l’obligation de se déplacer pour recevoir des soins ou subir des examens appropriés à son état sont pris en charge dans les cas limitativement énumérés par la loi. Or, en l’espèce, le taxi pris par Mme X. n’était pas un taxi conventionné et ne pouvait donc être remboursé par la CPAM.

Tout transport de plus de 150 km doit faire l’objet d’une demande d’entente préalable, et ce même si le patient est en ALD (Cass. 2^e civ. 19 nov. 2009)

Une caisse d’Assurance maladie refuse la prise en charge des frais de transport de M. X., qui s’est rendu de son domicile chez un orthoprothésiste, à une distance de plus de 150 km, à six reprises, pendant deux ans. M. X. fait appel de la décision. La CPAM est condamnée par le Tass à rembourser les frais de transport. Elle se pourvoit en cassation. La Cour rappelle alors que le fait pour un patient d’être en ALD ne le dispense pas de formuler une demande d’entente préalable dès lors que le trajet est supérieur à 150 km, et dès lors que le médecin prescripteur n’a pas apposé la mention d’urgence. Ainsi, à défaut de cette mention et de l’accord de la caisse, les frais de transport n’ont pas à être pris en charge par la CPAM.

La prescription médicale doit être rédigée a priori, sauf en cas d’urgence, et, si tel est le cas, le médecin doit expressément le mentionner sur cette même prescription (C. cass. 2^e civ. 14 janvier 2010)

La Cour de cassation a considéré que n’était pas recevable, pour justifier de l’urgence du transport, la production d’un certificat médical, pourtant rédigé par le médecin prescripteur le jour même de la prescription médicale de transport, dès lors que cette attestation d’urgence était extérieure à la prescription. Une position que la Cour avait déjà adoptée (C. cass. 2^e civ. 25 juin 2009), alors qu’en pleine canicule de 2003, une patiente âgée avait dû être rapidement transférée d’un centre hospitalier à un centre de gériatrie distant de plus de 150 km.