L’endométriose

Définition

L’endométriose est définie par la présence d’endomètre (muqueuse utérine), en dehors de la cavité utérine, pouvant provoquer des lésions, des adhérences et des kystes dans les organes colonisés, à l’origine de douleurs pelviennes cycliques puis chroniques.

Les antécédents familiaux, une puberté précoce, des cycles menstruels courts sont facteurs de risque d’endométriose.

Les différentes formes

Macroscopiquement, on distingue trois formes d’endométriose en fonction de la localisation du tissu endométrial :

le kyste endométriosique de l’ovaire : développement de tissu endométrial au niveau ovarien ;

l’endométriose péritonéale superficielle : développement de tissu endométrial dans la muqueuse du péritoine ;

l’endométriose sous-péritonéale profonde : développement de tissu endométrial infiltrant le rétro-péritoine ou les viscères (rectum, intestin grêle, appendice, vessie, uretère, poumon, vagin ou muscle utérin – on parle dans ce dernier cas d’adénomyose).

Origine de l’endométriose

Deux phénomènes peuvent expliquer ce développement anormal :

une transplantation de cellules endométriales par les trompes, les voies lymphatiques, les voies vasculaires, ou à la suite d’un acte chirurgical gynécologique comme une laparotomie (incision de l’abdomen et de l’utérus) ou une césarienne ;

une métaplasie, c’est-à-dire une transformation d’un tissu normal en un autre tissu, soit spontanément, soit sous l’influence de certains facteurs hormonaux.

Signes cliniques

Si l’endométriose peut être asymptomatique, en revanche, elle peut aussi s’accompagner d’importants signes cliniques (différents selon la localisation des organes touchés), s’exprimant périodiquement ou chroniquement, altérant la qualité de vie des patientes et parfois source d’anxiété. Il peut s’agir de :

symptômes douloureux divers : dysménorrhées (douleurs lors des règles), dyspareunies (douleurs lors des rapports sexuels), douleurs abdomino-pelviennes, douleurs lombaires, dysuries (douleurs mictionnelles), dyschésies (douleurs lors de la défécation) ;

saignements : gynécologiques ou à type de rectorragies (présence de sang rouge dans les selles en cas d’atteinte du rectum) ou d’hématurie (présence de sang dans les urines en cas d’atteinte de la vessie) ;

fatigue ;

infertilité par obstruction tubaire. L’endométriose est l’une des principales indications de fécondation in vitro (FIV). Et il faut savoir que les endométriomes n’ont pas d’impact sur le résultat final d’une FIV.

En cas de grossesse, on observe une amélioration des symptômes.

Diagnostic

L’existence d’une symptomatologie douloureuse pelvienne sévère et persistante doit conduire à rechercher cette maladie.

Le diagnostic repose sur :

l’examen clinique : examen physique pelvien, examen au speculum, toucher vaginal (voire rectal) à la recherche d’une induration ou d’une masse. L’aspect macroscopique des lésions est généralement évocateur, mais un examen histologique est recommandé pour affirmer le diagnostic. Toutefois, une histologie négative ne permet pas d’exclure la maladie ;

l’utilisation d’échelles d’évaluation de la douleur, comme l’Éva (Échelle visuelle analogique) ou l’EVS (Échelle verbale simple), pour apprécier l’intensité des douleurs ;

l’échographie, utile surtout pour diagnostiquer les kystes endométriosiques de l’ovaire ;

l’IRM, pour faire la cartographie des lésions d’endométriose sous-péritonéale profonde ;

l’écho-endoscopie rectale, qui évalue, au besoin, l’infiltration de la muqueuse rectale ;

la cœlioscopie, examen diagnostique de référence, pour visualiser les lésions endométriosiques (lors d’endométriose sous-péritonéale profonde) et rechercher des adhérences.

Traitement

Selon les dernières recommandations de l’Afssaps, datant de 2005, il n’y a pas d’indications à traiter une endométriose asymptomatique (ne provoquant ni douleur, ni infertilité, ni masse pelvienne).

Comme des facteurs psychologiques peuvent influencer le ressenti de la douleur, la prise en charge des patientes souffrant d’endométriose symptomatique doit être multidisciplinaire et faire appel à un soutien psychologique, qui améliore l’efficacité des traitements.

Traitement médical

Il vise une suspension de la douleur par des antalgiques ou des AINS et une aménorrhée (arrêt des règles) par un traitement hormonal.

Des œstroprogestatifs monophasiques. Au congrès de gynécologie-obstétrique du 8 septembre dernier à Montpellier, il est apparu que le contraceptif Yaz (association d’éthinylestradiol et de drospirenone, commercialisé depuis 2008) a montré des résultats encourageants sur l’endométriose avec une réduction de la douleur et du diamètre des foyers d’endométriose. Son intérêt réside dans le fait que cette pilule, comportant 24 comprimés actifs par cycle, provoque une meilleure suppression ovarienne que les pilules à 21 comprimés actifs.

Des progestatifs, comme Lutéran, Colprone, Duphaston, Orgamétril, souvent utilisés en première intention.

Des analogues de la Gn-RH (gonadolibérine), comme Décapeptyl LP, dont la durée de traitement est, dans cette indication, limitée à un an, et dont les effets secondaires (signes de ménopause et baisse de la densité osseuse) peuvent être diminués par l’add-back therapy (association d’œstrogènes et/ou de progestatifs aux analogues de la Gn-RH utilisés pendant plus de trois mois).

Le Danatrol (danazol, androgène antigonadotrope), dont les effets secondaires androgéniques, métaboliques et hépatiques limitent désormais son utilisation.

Traitement chirurgical

Il vise la destruction (par électrocoagulation ou par laser) ou l’éxérèse (ablation) des foyers d’endométriose. Les patientes doivent être informées des répercussions possibles de la chirurgie sur la fertilité. De même, il faut savoir que l’amélioration des douleurs n’est pas constante après la chirurgie.

Sources : Prise en charge de l’endométriose CNGOF 2006, www.cngof.asso.fr ; Les traitements médicamenteux de l’endométriose génitale, Afssaps, 2005, www.agmed-santé.gouv.fr ; www.endofrance.org.