LES FIBROMES UTÉRINS

DÉFINITION DU FIBROME

Épidémiologie

C’est la tumeur bénigne la plus fréquente chez la femme en âge de procréer et sa prévalence augmente à partir de 30 ans : 30 % des femmes de plus de 35 ans sont susceptibles d’avoir un fibrome utérin.

La fréquence des fibromes est supérieure chez les femmes noires. Chez ces dernières, les fibromes s’observent également à un âge plus jeune que chez les femmes caucasiennes.

Définition

Histologiquement, les fibromes sont des tumeurs musculaires bénignes constituées de tissu conjonctif et de myomètre (tissu musculaire lisse), d’où leur appellation de “fibromyome” ou “léiomyome”.

Macroscopiquement, ils ont l’aspect d’une masse charnue et ferme, rosée, dont le diamètre varie de quelques millimètres à plusieurs dizaines de centimètres et le poids de quelques grammes à plus d’un kilo. Leur taille peut donc varier de celle d’un pois à celle d’un pamplemousse.

Facteurs favorisants

L’obésité : les femmes ayant un indice de masse corporelle inférieure à 24 et un pourcentage de graisses inférieur à 30 % ont en effet moins de fibromes que les autres.

L’âge des premières règles inférieur à 12 ans.

La nulliparité et l’infertilité : le risque de fibromes diminue avec la parité (le risque relatif est égal à 0,2 chez les femmes ayant accouché cinq fois).

Facteurs familiaux : les femmes dont la mère a été porteuse de fibrome(s) ont plus de risque d’en développer un.

Les œstrogènes jouent un rôle dans l’augmentation de volume des fibromes. Ainsi, en début de péri-ménopause (c’est-à-dire la période transitoire concernant l’avant et l’après-ménopause, comprenant l’étape d’irrégularité des cycles précédant la ménopause et l’année qui suit l’arrêt des règles), le taux d’œstrogènes est généralement plus élevé, ce qui favorise la croissance des fibromes ; alors qu’inversement, on observe un arrêt de leur croissance après la ménopause. En revanche, le traitement hormonal substitutif de la ménopause (THS) peut entraîner la croissance des fibromes après la ménopause, mais cela, sans conséquences cliniques.

Certains facteurs de croissance comme l’EGF (epidermal growth factor, c’est-à-dire facteur de croissance épidermique agissant sur la croissance de l’épiderme et de nombreux autres tissus) joueraient aussi un rôle dans le développement des fibromes.

Les différents types de fibromes

En fonction de leur localisation, on distingue trois grands types de fibromes :

les fibromes interstitiels ou intra-muraux, qui se forment dans la couche musculaire de la paroi de l’utérus. Ce sont les plus fréquents (70 % des fibromes) ;

les fibromes sous-muqueux, qui se développent sous la muqueuse de l’utérus, dans la cavité utérine. Ce sont les plus rares ;

les fibromes sous-séreux, qui se développent vers l’extérieur de l’utérus, dans la cavité abdominale.

Par ailleurs, on dit d’un fibrome sous-muqueux ou sous-séreux qu’il est “sessile” lorsqu’il possède une large base d’implantation, et qu’il est “pédiculé” lorsqu’il est rattaché à l’utérus par un pied.

L’utérus peut être le siège d’un seul fibrome, mais, dans la majorité des cas, les fibromes sont multiples et une femme peut en développer différents types à la fois. Cependant, la croissance des fibromes est dite monoclonale lorsque, dans le cas où plusieurs fibromes se forment, ils se développent indépendamment les uns des autres.

Manifestations cliniques

Dans près de la moitié des cas, les fibromes sont asymptomatiques. Ils sont alors découverts fortuitement au cours d’une visite gynécologique de routine.

En cas d’expression clinique, les symptômes peuvent être très divers.

Des saignements anormaux en cas de fibromes interstitiels ou sous-muqueux : à type de ménorragies (règles d’abondance et de durée augmentées) dans un tiers des cas ; parfois de métrorragies (saignements intermenstruels), lesquelles doivent faire rechercher une pathologie endométriale associée (polypes, cancer). Les fibromes interstitiels provoquent des saignements à cause d’une mauvaise rétraction du myomètre au moment des règles. Les saignements dus aux fibromes sous-muqueux s’expliquent par l’état inflammatoire de l’endomètre utérin. Ces hémorragies peuvent être à l’origine d’une anémie ferriprive (par manque de fer).

Des douleurs pelviennes qui peuvent être chroniques, à type de pesanteur pelvienne, mais, dans certains cas, aiguës et associées à de la fièvre, en cas de complications du fibrome.

Des signes de compression des organes avoisinants lorsque le fibrome est volumineux : compression des uretères ou de la vessie, à l’origine d’une rétention urinaire, de dysurie (difficulté à uriner) ou de pollakiurie (envies fréquentes d’uriner), et compression du côlon ou du rectum se traduisant alors par une constipation.

Des dyspareunies : douleurs lors des rapports sexuels.

Évolution des fibromes

Modifications de volume

Les fibromes peuvent rester stables en volume, voire diminuer à la ménopause (en l’absence de traitement hormonal substitutif). Toutefois, l’augmentation de taille (soit verticalement vers la cavité abdominale, soit horizontalement) s’observe couramment.

Transformations

Nécrobiose aseptique : c’est un infarctus du fibrome dû à une insuffisance de vascularisation de ce dernier. Elle se manifeste par une douleur aiguë avec une fièvre à 38 °C, et une altération de l’état général. Au plan biologique, on note une augmentation de la vitesse de sédimentation et une hyperleucocytose (augmentation du nombre de globules blancs). La nécrobiose aseptique s’observe fréquemment au cours de la grossesse et dans le post-partum immédiat (c’est-à-dire après l’accouchement).

Calcification du fibrome (durcissement d’un tissu par dépôt de sel de calcium) : elle s’observe surtout après la ménopause et s’explique par la perturbation de la vascularisation du fibrome.

Torsion d’un fibrome sous-séreux pédiculé : elle s’exprime cliniquement par une douleur aiguë, des troubles digestifs à type de nausées, vomissements et ballonnements, ainsi que par une défense pariétale à l’examen. Elle peut entraîner la nécrobiose du fibrome.

Diagnostic

Circonstances du diagnostic

Un fibrome (en particulier lorsqu’il est asymptomatique) peut être découvert fortuitement au cours d’un examen gynécologique.

Il peut également être recherché du fait de saignements anormaux, d’une anémie, d’une augmentation du volume de l’abdomen constatée par la patiente elle-même. En effet, certains fibromes atteignent la taille d’un utérus à 6 mois de grossesse.

Il peut aussi être découvert à l’occasion d’un bilan d’infertilité : un fibrome de taille importante peut réduire la fertilité par compression des trompes de Fallope ou gêner la nidation de l’œuf dans la cavité utérine.

Parfois, un fibrome n’est découvert que parce qu’il s’est compliqué.

Examens diagnostiques

Le diagnostic repose sur :

l’examen clinique (toucher vaginal et palper abdominal) : il évalue la forme et le volume de l’utérus, qui est perçu comme bosselé, lourd et mobile, et met en évidence une masse indolore et solidaire de l’utérus. L’examen au spéculum permet de visualiser un col dévié ;

l’échographie par voie abdominale et endovaginale : c’est l’examen diagnostique essentiel, qui permet de confirmer le diagnostic et de préciser la localisation, le type et la taille du (ou des) fibrome(s). L’échographie permet également d’apprécier l’état de l’endomètre et des annexes. Elle doit être idéalement réalisée en milieu de cycle ;

l’IRM qui peut être utile en cas de mauvaise échogénicité ;

l’hystéro-salpingographie (radiographie de l’utérus et des trompes de Fallope, après injection dans la cavité utérine d’une substance opaque aux rayons X) est pratiquée dans le cadre d’un bilan d’infertilité, mais n’est plus indiquée dans le bilan diagnostique de fibrome à proprement parler. Cet examen est douleureux ;

l’hystéroscopie (visualisation de la cavité utérine au moyen d’un endoscope), qui est surtout utilisée pour apprécier le retentissement intracavitaire des fibromes sous-muqueux ;

une numération de formule sanguine (ou NFS) à la recherche d’une anémie due aux saignements.

Diagnostics différentiels

Il convient de différencier un (ou des) fibrome(s) de :

polypes de l’endomètre, qui peuvent induire des ménorragies ;

kystes ovariens, dont certains, lorsqu’ils sont volumineux, peuvent être accolés à l’utérus ;

tumeurs ovariennes, qui peuvent avoir des caractères semblables aux fibromes ;

adénomyose (présence anormale de muqueuse endométriale au sein de l’endomètre), qui provoque aussi des douleurs pelviennes et des ménorragies ;

cancer du col utérin ou de l’endomètre, qui peut être à l’origine de métrorragies ;

grossesse, qui peut être masquée par des saignements en cas de menaces d’avortement spontané.

LE TRAITEMENT DES FIBROMES

Seuls les fibromes symptomatiques doivent être traités. Le traitement, médicamenteux ou chirurgical, dépend du nombre et du type de fibromes et, avant tout, de l’âge de la patiente et de son désir de préserver sa fertilité.

Stratégie thérapeutique

L’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) a fixé en 2004 les dernières recommandations concernant la prise en charge des fibromes.

Un fibrome ne provoquant pas de symptômes ne justifie pas de traitement. S’il est volumineux, une surveillance gynécologique rigoureuse est nécessaire pour suivre son évolution (augmentation de taille, apparition de signes gênants pour la patiente, complications…).

Le traitement des fibromes symptomatiques dépend avant tout de leur localisation :

un fibrome sous-muqueux relève toujours de la chirurgie ;

pour les fibromes interstitiels ou sous-séreux, le traitement peut être médicamenteux (il vise soit à améliorer les symptômes, soit à faciliter une intervention chirurgicale, en corrigeant une éventuelle anémie ou en réduisant la taille du fibrome) ou chirurgical (soit radical, c’est-à-dire avec ablation de l’utérus, soit conservateur de l’utérus).

Les traitements médicamenteux

Les médicaments permettent de limiter les symptômes ou de préparer une opération chirurgicale, mais ils ne suppriment pas les fibromes (voir également le tableau en page 39).

Les progestatifs

Ce sont des traitements symptomatiques, qui, du fait de leur action anti-œstrogénique, permettent une diminution des saignements, mais ils ne réduisent pas le volume des fibromes et n’empêchent pas leur croissance.

Les progestatifs (Lutéran, Lutényl, Surgestone…) seront prescrits pour une durée de trois à six mois.

Une pratique médicale, ne figurant pas dans les recommandations de l’Afssaps, consiste à avoir recours aux contraceptifs hormonaux (pilule progestative, stérilet à base de progestérone type Mirena), afin de diminuer les ménorragies.

Les anti-fibrinolytiques

Ce sont des médicaments (Exacyl, Spotof) qui, en inactivant la plasmine (c’est-à-dire l’enzyme capable de dissoudre la fibrine), empêchent la dissolution de la fibrine et assurent donc une action anti-hémorragique. Ils sont prescrits pendant les saignements.

L’acide méfénamique

C’est un AINS (Ponstyl) utilisé pour son action anti-inflammatoire et antalgique. Il est prescrit dès le premier jour des règles, et le traitement ne doit pas excéder cinq jours.

Les analogues de la Gn-RH

Ils sont utilisés pour préparer une intervention chirurgicale car ils arrêtent les règles et réduisent le volume des fibromes. Ce sont des médicaments (Décapeptyl, Enantone, Gonapeptyl), qui, grâce à leur analogie structurale avec la Gn-RH (hormone libératrice des gonadotrophines), agissent sur l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien : dans un premier temps, ils provoquent une hyperœstrogénie transitoire qui déclenche au bout de deux semaines un rétro-contrôle négatif, avec suppression de secrétion de folliculostimuline (FSH) et de lutéostimuline (LH), provoquant ainsi une véritable “castration chimique” (réversible après l’arrêt du traitement) et une ménopause artificielle avec aménorrhée (arrêt des règles), souvent observée après le premier mois de traitement. Cette aménorrhée permet de corriger une anémie ferriprive.

Les analogues de la Gn-RH entraînent également une diminution de la taille de l’utérus de 30 à 90 %.

Ils s’administrent une fois par mois, pendant trois mois, par voie sous-cutanée ou intramusculaire (selon les médicaments). La première injection est à réaliser dans les cinq premiers jours du cycle.

La réduction du volume du fibrome apparaît dès six à huit semaines de traitement et l’effet maximal est obte­nu au troisième mois de traitement.

En termes de tolérance, du fait de l’hyperœstrogénie initiale, ces médicaments peuvent transitoirement aggraver les douleurs pelviennes et provoquer des métrorragies (saignement anormal). Puis, dans un second temps, ils peuvent être responsables d’effets secondaires relatifs à la ménopause artificielle et plus ou moins gênants : bouffées de chaleur, sécheresse vaginale et dyspareunies, diminution de la libido, céphalées, troubles de l’humeur, baisse de la densité osseuse.

Le fer

En cas d’anémie ferriprive, une supplémentation martiale est recommandée pour augmenter le taux d’hémoglobine.

Le fer peut être responsable de troubles gastro-intestinaux à type de nausées, diarrhées ou constipation, et d’une possible coloration noire des selles.

En termes d’interactions médicamenteuses, il faut garder à l’esprit que les médicaments à base de fer diminuent l’absorption de certains antibiotiques (fluoroquinolones et cyclines, en particulier), ainsi que celles des hormones thyroïdiennes. Il convient donc de respecter un intervalle de deux heures entre l’administration du fer et de ces médicaments.

Les traitements chirurgicaux

Ils sont préconisés lors d’hémorragies incontrôlables, de douleurs intenses, ou en cas d’infertilité.

L’embolisation

L’embolisation est une technique radiologique interventionnelle qui se distingue de la chirurgie à proprement parler et qui permet de conserver l’utérus. Elle vise à détruire les fibromes sans les enlever.

Pratiquée sous anesthésie locale par un radiologue interventionnel (radiologue spécialisé qui utilise les moyens offerts par l’imagerie médicale pour guider un geste thérapeutique), elle consiste à obstruer le plexus artériel irriguant l’utérus grâce à des microparticules synthétiques injectées via une petite ouverture pratiquée au pli de l’aine.

La myomectomie

Elle vise à retirer uniquement le(s) fibrome(s), tout en conservant l’utérus. Cette opération, pratiquée sous anesthésie générale, peut être réalisée :

par hystéroscopie : c’est-à-dire sans incision, par voie vaginale avec l’aide d’un endoscope pour les fibromes sous-muqueux de petite taille.

par cœlioscopie : pour les fibromes sous-séreux ou interstitiels de taille inférieure ou égale à 8 cm, et de nombre inférieur ou égal à deux.

par laparotomie : avec incision de l’abdomen et de l’utérus, dans les autres cas.

La myomectomie a l’avantage de sauvegarder l’utérus, et donc de permettre à une femme qui le souhaite d’avoir des enfants, mais elle présente l’inconvénient de n’être pas toujours définitive : dans 15 % des cas, les fibromes peuvent réapparaître.

La myolyse cœlioscopique

Cette technique, conservatrice, consiste à dévasculariser les fibromes sous contrôle endoscopique pour diminuer leur taille par cautérisation au moyen de radiofréquence ou de tirs au laser YAG.

L’hystérectomie

C’est un acte chirurgical radical qui conduit à l’ablation de l’utérus chez des patientes ne souhaitant plus de grossesse et/ou ayant plus de 40 ans. Elle est essentiellement indiquée en cas de fibromes volumineux, entraînant des métrorragies et des syndromes de compression. Elle est réservée aux cas les plus lourds, lorsqu’il n’existe pas d’autres alternatives thérapeutiques.

L’hystérectomie peut être totale ou partielle (avec la conservation du col de l’utérus).

Elle nécessite une anesthésie locale ou générale et la voie d’abord est vaginale ou abdominale (le plus souvent par laparotomie). Cette ablation présente l’avantage de ne présenter aucun risque possible de récidive, mais c’est une opération difficile à vivre pour les patientes non seulement psychologiquement, mais aussi physiquement, car les suites chirurgicales sont douloureuses et requièrent au moins quatre semaines de convalescence.

L’IDEL DANS LA PRISE EN CHARGE DES FIBROMES

Tout d’abord, les infirmières libérales jouent un rôle très important en matière d’administration des traitements, puisqu’elles sont sollicitées pour les injections sous-cutanées ou intra-musculaires d’analogues de la Gn-RH (cf. ci-contre).

Elles peuvent également jouer un rôle en termes d’éducation thérapeutique des patientes, en ce qui concerne les traitements, la prévention de leurs effets indésirables, la conduite à tenir en cas de troubles liés à ces traitements, mais aussi les conseils hygiéno-diététiques à prodiguer pour lutter contre une anémie ou une constipation associées au fibrome (voir partie Savoir faire).

Enfin, souvent considérées par les malades comme plus accessibles que les médecins, les infirmières libérales peuvent nouer avec les patientes une relation privilégiée, propice au dialogue de proximité et aux confidences, leur permettant d’être des interlocutrices de premier choix, pour répondre aux interrogations des patientes sur les fibromes et leurs différentes thérapeutiques, mais aussi pour accompagner les femmes hystérectomisées.