Les soins aux enfants

LES SOINS AUX ENFANTS

Les actes les plus courants

Soins ordinaires

La pédiatrie est la médecine de l’enfant et de l’adolescent, de la naissance à 18 ans.

Les soins les plus fréquemment rencontrés par les infirmiers libéraux sont les prélèvements sanguins (au bras ou sur site implantable), les injections intramusculaires d’antibiotiques, les ablations d’agrafes ou de fils, et des pansements après des interventions chirurgicales ou des accidents domestiques (brûlures…). Mais pas seulement : « Chez les adolescents, les ongles incarnés sont fréquents. On rencontre aussi des kystes pilonidaux chez les jeunes qui se rasent et des abcès de percing au niveau du nombril », remarque Pascale Revereau-Redon, infirmière libérale à Chelles (77).

Prises en charge complexes

Les situations plus complexes, comme celles d’enfants atteints de pathologies cancéreuses ou de mucoviscidose, relèvent de prises en charge effectuées en partenariat avec les services d’Hospitalisation à domicile (HAD) pour les premiers et le réseau des Centres de ressources et de compétences de la mucoviscidose (CRCM) pour les seconds(1). Pour les plus petits, les ablations de fils et d’agrafes ou les méchages sont le plus souvent réalisées en hôpital de jour.

Des demandes minoritaires

Les soins aux enfants représentent une faible part de l’activité des infirmières libérales. Leur proportion augmente pour celles qui ont une formation spécifique à la prise en charge des enfants, mais ce ne peut pas être, en pratique, leur activité principale. « Les moins de 18 ans ne représentent qu’environ 30 % de ma clientèle. Je travaille aussi avec des adultes », constate Anne Bonnet, infirmière puéricultrice libérale à Flers (61). Tandis que Pascale Revereau-Redon, formée aux soins pédiatriques dans le service d’hémato-immuno-oncologie pédiatrique de l’hôpital Armand-Trousseau (AP-HP), relève une activité en progression. « Depuis que je me suis installée, je me suis fait connaître des services pédiatriques. Depuis, le nombre d’enfants que j’ai en charge n’a cessé d’augmenter. » Pour la rédaction de son mémoire(2), Catherine Diamantidis-Zinchiri, infirmière puéricultrice libérale à Pierre-Bénite (69), a observé que les moins de 16 ans ne représentent que 2 % de la patientèle des cabinets infirmiers en Rhône-Alpes. Pour Catherine Diamantidis-Zinchiri et son associée, toutes deux issues de la réanimation néonatale, ce pourcentage est monté à 40 %. « D’autres cabinets infirmiers orientent les enfants vers nous. Les cabinets de pédiatrie nous appellent alors », explique l’infirmière.

UN EXERCICE SPECIALISE OU PAS

L’approche des libéraux envers les soins aux enfants est très disparate. Si certains préfèrent éviter ce type de prise en charge, d’autres, malgré une appréhension initiale, ont franchi le pas. Une autre catégorie d’infirmières a acquis une expertise par une formation spécialisée de puériculture ou par un exercice antérieur en service de pédiatrie. Philippe Bordieu, infirmier libéral à Toulouse et formateur, n’a pas d’expérience en pédiatrie autre que sa formation initiale. Il explique que « le fait qu’il s’agisse d’un enfant n’est pas systématiquement un obstacle, tout dépend du type de soin ». Il a ainsi refusé de faire sur un bébé un prélèvement sanguin qui exigeait une dextérité adaptée à la situation. « Je n’étais pas préparé par ma formation », reconnaît-il. De leur côté, les puéricultrices sont des infirmières spécialisées dans la prise en charge du jeune enfant. « On est formé à l’approche de l’enfant, tant sur le plan technique que psychologique », rappelle Anne Bonnet. Si certaines infirmières estiment qu’une formation spécialisée et une solide expérience en pédiatrie sont indispensables pour exercer auprès des enfants en libéral, « les soins aux enfants ne sont pas réservés aux puéricultrices, tempère Géraldine Michard, infirmière puéricultrice libérale à Loudéac (22). Et même en service de pédiatrie, il n’y a pas que des puéricultrices ».

ORGANISER LE SOIN

À domicile, après avoir expliqué le déroulement du soin à l’enfant et aux parents, le soignant peut proposer à l’enfant de choisir l’endroit pour le soin. Celui-ci peut s’installer sur les genoux de l’un de ses parents ou de façon à bien le voir. Le matériel est préparé hors de vue de l’enfant pour éviter de l’effrayer. Pour maintenir un climat de confiance, l’infirmière peut masser le bras de l’enfant tout en lui expliquant la pose du garrot qui génère de la douleur. Certains garrots ont une largeur et une élasticité adaptées à la taille du bras de l’enfant. Anne Bonnet évoque une gestuelle adaptée aux enfants. « Une façon d’envelopper l’enfant par des caresses ou des paroles. Encore plus qu’avec les adultes, il faut être sûr de soi. Un geste mal maîtrisé angoisse à la fois l’enfant et les parents. »

LA DOULEUR CHEZ L’ENFANT

Selon les recommandations de l’Anaes, le comportement du soignant à l’égard de l’enfant et de ses parents est le premier élément de prévention de la douleur ou de l’anxiété générées par les soins. Le soignant calme, qui informe de façon adaptée et positive l’enfant et les parents sur le déroulement du soin, entretient un climat de sécurité.

Repérer un état douloureux

À partir de 2 ans, l’enfant peut en général signaler la douleur, et même la localiser. Avant l’âge de la verbalisation, l’adulte doit donc être attentif au comportement de l’enfant. L’agitation avec hypermotricité des membres, cris et pleurs, ou avec une crispation du visage, est un signe de détresse comportementale. Dans un second temps, la douleur aiguë entraîne une réduction de l’activité et une inertie psychomotrice. Les activités, comme bouger, jouer, dormir, parler ou manger, sont alors altérées.

La perception de la douleur

Les premiers âges

Les premiers âges jusqu’à deux ans sont les plus vulnérables à la douleur. Il n’y a pas ou très peu de verbalisation possible, et les enfants n’ont pas de maîtrise ni d’objectivation possible du phénomène douloureux. Mais il existe des échelles d’hétéro-évaluation utilisables par les soignants (voir l’encadré page suivante). C’est à ce stade que l’évaluation du niveau de la douleur est la plus difficile. De plus, les soins douloureux peuvent être impressionnants et culpabilisants pour le soignant.

Entre 3 et 6 ans

Les comportements de rejet des soins douloureux entraînent des négociations parfois un peu difficiles. L’expression de la douleur est encore très spontanée et directe, laissant supposer qu’une éventuelle douleur ne passera pas inaperçue. Très égocentré à ces âges, l’enfant a besoin d’être rassuré sur le fait que sa douleur n’est pas une punition. Quand quelque chose ne va pas bien pour lui-même ou pour ses parents, il pense qu’il en est à l’origine. Par exemple, c’est parce qu’il n’a pas été sage que maman est triste ou qu’il a mal.

Il peut aussi “détester” l’infirmière qui lui inflige une douleur, car il ne fait pas encore le lien entre un traitement et le soulagement de la douleur.

Entre 7 et 12 ans

Les enfants sont plus “dociles” dans leur comportement face aux soins. Plus “raisonnables”, ils sont en mesure d’objectiver et de maîtriser le phénomène douloureux. Ils sont plus faciles à convaincre du bien fondé des soins. Ce sont aussi les âges où apparaissent les comportements d’intériorisation et les difficultés à exprimer la douleur, la rendant plus difficile à repérer.

Entre 12 et 15 ans

C’est l’âge de l’autonomisation, il y a moins d’interaction directe avec les parents. Le rapport aux soins et aux soignants est facilité par l’émergence d’une pudeur vis-à-vis de la douleur et le souhait d’une intimité avec le soignant. Il y a une certaine maturité pour réagir face à la douleur. L’enfant doit avoir l’occasion de parler de ses craintes. Il a besoin d’informations sur sa santé et sur son traitement.

L’évaluation de la douleur

La douleur est évaluée par diverses échelles en fonction de l’âge de l’enfant(4). En dehors des échelles d’évaluation, un critère est révélateur d’une analgésie réussie lors d’un soin douloureux : pouvoir refaire un geste similaire sans provoquer d’appréhension massive chez l’enfant.

Avant 4 ans

L’échelle Flacc (Face Legs Activity Cry Consolability) par exemple est utilisable de la naissance jusqu’à l’âge de l’auto-évaluation (voir ci-contre). Elle permet d’évaluer plusieurs sortes de douleurs aiguës, y compris la douleur générée par un soin.

Entre 4 et 6 ans

L’auto-évaluation est possible par une échelle des visages ou une échelle verbale simple. Il faut toutefois tenir compte du fait que certains enfants n’en comprennent pas l’usage et choisissent les extrêmes.

À partir de 6 ans

L’auto-évaluation se fait par une échelle visuelle analogique (EVA) ou une échelle numérique simple, toutes deux utilisables par les parents. La consigne la plus communément utilisée pour l’EVA est : « Place le repère aussi haut que ta douleur est grande. » Une échelle verbale simple ou une échelle des visages s’avèrent aussi adaptées. Des grilles spécifiques sont disponibles en cas de handicap cognitif ou de sédation.

La mémoire de la douleur

Une douleur mal soulagée avec une mauvaise expérience des soins pour l’enfant provoque une majoration de la douleur lors des gestes ultérieurs. Ce qui peut développer une peur chez l’enfant, allant parfois jusqu’à une véritable phobie des soins et des soignants. En abaissant le seuil de tolérance à la douleur, les soins douloureux augmentent l’intensité de la douleur réellement éprouvée lors des soins ultérieurs, le niveau de détresse et les réactions phobiques. Au point de nuire à l’effet des antalgiques. Lors d’une prise de sang, l’anxiété entraîne une surestimation de la douleur attendue et réduit l’efficacité de la crème Emla(5). Quand la douleur est prise en charge par des moyens médicamenteux et/ou non médicamenteux, une diminution de la détresse de l’enfant a été montrée dès le deuxième ou troisième prélèvement. Il est donc important que l’enfant n’éprouve pas de douleur dès les premiers soins.

L’INTÉRÊT DU SOIN EN VILLE

Éviter l’hospitalisation

Le premier article de la charte européenne de l’enfant hospitalisé(6) stipule que « l’admission à l’hôpital d’un enfant ne doit être réalisée que si les soins nécessités par sa maladie ne peuvent être prodigués à la maison, en consultation externe ou en hôpital de jour ». Pourtant, c’est en voyant revenir à l’hôpital des enfants et des parents bouleversés et angoissés après plusieurs mois passés à domicile que Pascale Revereau-Redon a décidé de s’installer en libéral. « Ma motivation première était d’éviter des journées ou des demi-journées d’hospitalisation avec l’angoisse et le stress inutile que cela engendre pour l’enfant. C’étaient des vomissements 48 heures avant, des maux de tête, douleurs abdominales ou crises d’angoisse. »

Soulager l’enfant et la famille

Anne Bonnet, aujourd’hui infirmière puéricultrice libérale, plaide pour un développement du suivi des familles à domicile. « L’hôpital les laisse dans la nature après les avoir assistées pendant plusieurs semaines, voire plusieurs mois. »

Actuellement, pour un enfant traité en oncologie, Pascale Revereau-Redon fait des prélèvements tous les jeudis et les mardis à domicile pour la chimiothérapie du vendredi ou du mercredi. Lui évitant ainsi d’aller se faire piquer à l’hôpital ou au laboratoire. « Les résultats sont faxés à l’hôpital de jour. Quand l’enfant arrive, le circuit est prêt, il a sa chimio puis rentre chez lui. On fait aussi les recherches d’anticorps irréguliers (RAI). S’il a besoin d’être transfusé, tout est déjà en place. » De plus, les prélèvements sur site implantable évitent aux enfants d’aller au laboratoire de ville pour subir des prises de sang régulières au bras, occasionnant encore plus de douleur et de stress.

DES SOINS CHRONOPHAGES

Un temps plus long

Tous les infirmiers qui font des soins aux enfants le prennent sur leur temps. Les mêmes soins sont plus longs qu’avec un adulte. Fabien Ferrandez, infirmier libéral à Nîmes (30), se souvient d’avoir passé quasiment une heure pour poser une sonde naso-gastrique à une petite fille de 2 ans en insuffisance rénale. « C’est un soin assez agressif. J’ai pris du temps pour essayer de présenter le soin et pour la rassurer en jouant un peu avec elle », explique-t-il. Quant à Pascale Revereau-Redon, elle redoutait sa première intramusculaire. En appliquant ce qu’elle avait appris à l’hôpital Armand-Trousseau, elle a pris du temps avec l’enfant avant de le piquer. « Cela a duré environ trente minutes et j’avais dix-sept personnes prévues au cabinet », dit-elle en riant. Mais tout s’est bien passé.

De fait, ces soins sont difficiles à intégrer dans une tournée. Lorsque Fabien Ferrandez et son associée avaient en charge un petit garçon hémophile, ils le piquaient deux fois par jour pour lui passer des facteurs de coagulation. « On organisait la tournée en fonction de cet enfant et de ses horaires scolaires », se souvient l’infirmier.

Une nomenclature inexistante

Hormis l’injection intraveineuse chez un enfant de moins de 5 ans, cotée AMI2, le fait que le temps consacré au soin ne soit pas pris en compte par la nomenclature pose un problème économique pour les libéraux. Pour sa part, Philippe Bordieu a renoncé à faire des pansements de phimosis(7). « Il fallait passer quarante minutes pour obtenir que l’enfant trempe sa verge dans de l’eau bétadinée pour pouvoir enlever le pansement. Après, il y a encore le pansement à refaire pour un acte coté AMI2 à 6,30 €. » Tandis qu’une puéricultrice – souhaitant rester discrète – reconnaît coter un AIS, estimant faire plus que piquer l’enfant ou lui faire un pansement. « La Sécu ne me l’a jamais reproché », ajoute-t-elle.

UN MANQUE DE RECONNAISSANCE

La question de la valorisation des actes auprès des enfants est depuis longtemps posée, mais elle ne semble pas prête d’être résolue. De même pour la reconnaissance des actes que peuvent prendre en charge les infirmières. Aussi, certaines infirmières développent des initiatives. Depuis le mois d’août, Géraldine Michard, infirmière puéricultrice libérale, a rejoint le collectif “Papa maman et moi”(8). Développé à l’initiative d’une infirmière puéricultrice toulousaine, Corinne Comptour, “Papa maman et moi” réunit des puéricultrices à travers la France qui proposent des consultations et visites à domicile pour conseiller des parents en difficulté. Avec un statut d’auto-entrepreneur, ces prises en charge sont financées par les parents eux-mêmes au titre des services à la personne. De son côté, Marie-Karine Esteban, directrice de l’Institut de formation d’infirmiers puériculteurs de Marseille (AP-HM), se tourne vers les “pratiques avancées” qui pourraient permettre aux infirmières d’accéder à de nouvelles missions comme la prévention et l’accompagnement des patients pour rechercher une reconnaissance des actes auprès des enfants.