Autour du cancer du sein

LE CANCER DU SEIN

Les chiffres

C’est le plus fréquent des cancers féminins : parmi dix nouveaux cancers diagnostiqués chaque année, quatre sont des tumeurs mammaires. Une femme sur neuf est concernée au cours de sa vie. En 2011, près de 53 000 nouveaux cas ont été dépistés en France chez la femme, contre 21 000 en 1980. Cette augmentation résulte probablement plus de la généralisation du dépistage que de l’augmentation du nombre de tumeurs mammaires.

La mortalité a peu évolué : environ 12 000 femmes en 2008 (4,4 % des décès totaux et 17,9 % des morts par cancer). L’espérance de vie à dix ans après le diagnostic est d’environ 85 %. Les femmes de plus de 50 ans sont les plus touchées : 79 % des cas, contre 21 % avant l’âge de 50 ans.

Le processus de cancérisation

Le cancer du sein survient lorsqu’une cellule de la glande mammaire devenue anormale se multiplie de façon incontrôlée pour former une tumeur. Les cellules cancéreuses risquent de migrer et de former des métastases, foyers tumoraux à distance du foyer initial par dissémination dans l’organisme lorsque la tumeur initiale a atteint les réseaux sanguin ou lymphatique. Dans ce cas, elles passent par les ganglions lymphatiques voisins (au niveau de l’aisselle) et s’y accumulent. On parle alors “d’envahissement ganglionnaire”.

La transformation de cellules saines en cellules cancéreuses est un processus qui peut s’étaler sur plusieurs années (voir schéma ci-dessous).

Les tumeurs sécrètent des molécules qui stimulent le développement de nouveaux capillaires sanguins à partir du réseau existant. Ce processus appelé angiogenèse est une étape cruciale dans la croissance tumorale, permettant de passer du stade non invasif et localisé, à un stade agressif et envahissant, au détriment des tissus environnants.

Les différents types de cancer

Carcinome canalaire

Il se développe à partir des cellules tapissant les canaux galactophores.

→ Il est dit in situ (CCIS), ou intracanalaire, ou intraépithélial, lorsqu’il reste limité à la lumière canalaire. Isolé des tissus de soutien et des réseaux sanguin et lymphatique, c’est un cancer non invasif, localisé, considéré comme un stade précoce. Il peut être aisément circonscrit et son pronostic est excellent.

→ Il évolue ensuite vers les tissus de soutien : on parle alors de cancer invasif, ou infiltrant. À ce stade, la tumeur peut être en contact avec le sang ou la lymphe, d’où la possibilité d’une extension (métastases).

Carcinome lobulaire

La prolifération cellulaire se développe au niveau des lobules acineux. On parle de néoplasie intralobulaire si elle est localisée. Cette tumeur évolue vers un carcinome lobulaire invasif ou infiltrant si elle déborde sur les tissus adjacents.

Autres types plus rares

→ Cancer du sein inflammatoire : (sein rouge, enflé et chaud, la peau a un aspect “peau d’orange”). Agressif, il évolue rapidement.

→ Maladie de Paget du mamelon : la clinique est une plaie persistante au niveau du mamelon.

Les facteurs de risque

Facteurs endogènes

→ Le sexe féminin est le premier facteur de risque. Bien que très rare (moins d’1 % des cas), le cancer du sein peut frapper les hommes.

→ L’âge. Plus on vieillit, plus les agressions cellulaires se multiplient et ne se “réparent” pas. Près de deux cancers du sein sur trois se déclenchent entre 50 et 75 ans.

→ L’exposition du sein aux œstrogènes pendant une longue durée augmente le risque (premières règles avant 12 ans, ménopause après 55 ans). Les grossesses et l’allaitement apparaissent comme protecteurs. Il semblerait que les durées sans ovulation diminuent l’exposition aux œstrogènes sur l’ensemble de la période reproductive, minimisant le processus de cancérisation.

→ La densité mammaire, observable sur mammographie, est un facteur de risque – la raison est inconnue – ainsi que les antécédents de pathologies mammaires bénignes.

Mode de vie

→ L’obésité majore le risque de développer un cancer du sein après la ménopause. Cause possible : l’action de l’enzyme aromatase sur le tissu adipeux conduit à la synthèse d’œstrogènes. Avant la ménopause, en revanche, l’obésité exercerait un effet nul à faiblement protecteur.

→ La pratique d’une activité physique tout au long de la vie, et encore plus après la ménopause, est liée à une diminution du risque, via l’inhibition de la synthèse œstrogénique.

→ Le risque augmente lors de la prise d’œstrogènes contraceptifs, en particulier sur une longue durée. Idem en cas de traitement hormonal de la ménopause par œstrogènes. Des études ont montré une augmentation du risque de l’ordre de 20 à 30 % en cas d’utilisation prolongée (plus de cinq ou dix ans).

→ La consommation d’alcool (plus d’un verre par jour) paraît défavorable. La cigarette n’est pas un facteur de risque spécifique.

→ Un apport alimentaire énergétique restreint avant la première grossesse serait associé à une moindre survenue de cancer du sein.

Facteurs environnementaux

→ L’exposition à des radiations ionisantes augmente fortement le risque, surtout si elle a lieu avant 40 ans. Plusieurs études s’interrogent sur l’innocuité des rayons X (examens radiologiques), en particulier chez les femmes dont les processus de réparation de l’ADN sont déficients (mutations BRCA, voir plus loin).

→ Étant donné le lien récurrent entre œstrogènes et cancer du sein dans la plupart des facteurs de risque identifiés, certains chercheurs alertent sur les perturbateurs endocriniens, capables de mimer l’action des œstrogènes. Le bisphénol A, bientôt interdit en France (2014) est suspecté de favoriser la prolifération des cellules de la glande mammaire. Il serait responsable de l’avancement de l’âge de la puberté chez les petites filles, facteur de risque pour le cancer du sein. L’Agence nationale de sécurité sanitaire, de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses), a récemment reconnu sa dangerosité chez les femmes enceintes et allaitantes, les nourrissons et les jeunes enfants.

→ D’autres molécules aux effets œstrogéniques (xénostrogènes ou œstrogènes environnementaux) ont été mises en cause : des organo-chlorés (insecticides) et des biphényls polychlorés (PCB, ou pyralènes). Interdits en France depuis 1987, les PCB très rémanents peuvent encore constituer un risque, notamment en cas de terrain génétique défavorable.

Terrain génétique défavorable

Le fait d’avoir une proche parente (mère, sœur) qui a eu un cancer du sein, accroît le risque. En cause : style de vie et environnement similaire, terrain génétique familial. Quelques gènes de prédisposition ont pu être identifiés (concerneraient environ 5 % à 10 % des cas).

→ Parmi les prédispositions génétiques, deux gènes majeurs BRCA1 et BRCA2 (BRCA pour breast cancer) sont des “suppresseurs de tumeurs” (leur rôle est de freiner la prolifération cellulaire). S’ils mutent, ils perdent cette activité. 80 % des femmes porteuses d’un de ces gènes mutés développent un cancer du sein avant 70 ans. Certains hommes peuvent être touchés, notamment dans les prédispositions BRCA2. Ces gènes sont à transmission autosomique dominante : les hommes ou femmes porteurs du gène ont un risque sur deux de le transmettre à leurs enfants. Ces mutations prédisposent aussi au cancer de l’ovaire.

Le diagnostic

Le diagnostic de cancer du sein peut être suspecté dans le cadre d’un dépistage en l’absence de tout symptôme ou devant l’apparition de signes mammaires (induration, peau d’aspect anormal près du mamelon…). Le bilan standard d’imagerie repose sur la mammographie, complétée par une échographie si nécessaire. Le diagnostic est affirmé par l’examen anatomopathologique sur prélèvement biopsique. Selon les cas, un bilan d’extension recherche d’éventuelles métastases (poumons, abdomen, squelette).

LES TRAITEMENTS

Stratégie thérapeutique

Le traitement dépend des situations cliniques : âge, ménopause, taille de la tumeur, présence de récepteurs hormonaux. Il repose sur la chirurgie et/ou la radiothérapie et/ou la chimiothérapie (incluant les thérapies ciblées) et/ou l’hormonothérapie.

Chirurgie

→ Tumorale. L’ablation chirurgicale de la tumeur (ou exérèse) est le traitement de référence. Si la chirurgie est conservatrice, on parle alors de mammectomie, ou mastectomie partielle (tumorectomie) si seule la tumeur est enlevée, notamment si son diamètre est inférieur à 3 cm, ou quadrantectomie si un quart (quadrant) du sein est ôté. Pour les carcinomes in situ, il est parfois possible de préserver la majeure partie de la peau et de procéder à une reconstruction mammaire en même temps.

→ Ganglionnaire. En cas de carcinome infiltrant, la chirurgie mammaire s’accompagne d’un geste chirurgical axillaire homolatéral, soit par la “technique du ganglion sentinelle”, soit par l’exérèse des ganglions axillaires (au moins 8 à 10). La “technique du ganglion sentinelle” consiste à repérer le(s) premier(s) ganglion(s) recevant le drainage lymphatique axillaire du sein (“ganglion sentinelle”) et à en faire l’exérèse. Le curage axillaire – ablation de la chaîne ganglionnaire – n’est alors indiqué qu’en cas de ganglion sentinelle envahi. Il est souvent réalisé lors d’une seconde intervention chirurgicale. La technique du ganglion sentinelle est aussi utilisée pour certains carcinomes in situ.

Des techniques de biologie moléculaire permettent l’analyse du ganglion sentinelle en moins de 30 minutes et de réaliser le curage lors de la même intervention.

Radiothérapie

Chimiothérapie

Hormonothérapie

Thérapies ciblées

Des anticorps monoclonaux agissent de façon ciblée sur les cellules tumorales qui “surexpriment” certains récepteurs tels ErB2, ou Her2. Une surexpression de HER2 s’observe dans 20 à 30 % des cancers primitifs du sein.

Parmi les anticorps, citons le trastuzumab (Herceptin) qui bloque la prolifération induite par la surexpression de HER2. Le bevacizumab (Avastin) est un facteur anti-angiogénique. Il inhibe la formation de nouveaux vaisseaux sanguins, privant ainsi la tumeur d’un apport d’oxygène et de nutriments. Les anticorps monoclonaux sont utilisés seuls ou associés aux cytotoxiques.

LA RECONSTRUCTION MAMMAIRE

Les conditions

La reconstruction mammaire consiste à reconstruire le volume du sein, non la glande mammaire. C’est une opération esthétique prise en charge à 100 % dans le cadre du traitement global du cancer du sein par l’Assurance maladie. Elle est envisageable lorsque tous les traitements locaux (chirurgie et radiothérapie) sont terminés et que la peau a cicatrisé : environ trois à six mois après la fin de la chimiothérapie ou un an après la fin de la radiothérapie.

Dans certains cas, en l’absence de radiothérapie, il est possible de coupler l’exérèse chirurgicale à la reconstruction dans le même temps opératoire, mais l’intervention est délicate. La reconstruction différée est la plus courante.

Les techniques

Deux sont proposées selon l’état du sein et de la patiente. Dans 70 à 80 %, il s’agit de prothèse externe.

Par prothèse interne

Cette technique est possible si la peau est de bonne qualité, généralement difficile après une radiothérapie. La prothèse est introduite sous le muscle thoracique, en passant par la cicatrice de la mastectomie. Il est parfois nécessaire de placer une première prothèse d’extension tissulaire, dont le volume sera progressivement augmenté pendant deux à trois mois par l’injection de liquide physiologique, afin d’étirer la peau et les tissus. Elle sera ensuite remplacée par la permanente.

Par lambeau ou reconstruction autologue

Le chirurgien utilise des tissus du dos ou du ventre de la patiente afin de recréer le volume du sein (lambeau du muscle grand dorsal, grand droit de l’abdomen, ou lambeau de peau et de graisse de l’abdomen). Le résultat final semble souvent plus “naturel” qu’une prothèse, car le sein reconstruit est plus souple. Cependant, ce résultat est plus long à obtenir et génère une nouvelle cicatrice à l’endroit du prélèvement des tissus de reconstruction. La dernière étape consiste à harmoniser la forme et le volume des deux seins, puis, environ trois à six mois après, à reconstruire l’aréole et le mamelon (par tatouage ou greffe de peau).

Une reconstruction mammaire réussie peut nécessiter parfois près d’un an. La reconstruction immédiate permet de se réveiller sans avoir à accepter une mutilation. Pour celles qui éprouvent le besoin de faire le deuil du sein enlevé, la reconstruction secondaire est préférable.

Il n’y a pas de reconstruction parfaite. Pour assurer la symétrie, il faut souvent faire une intervention sur le sein opposé. La reconstruction n’a pas d’influence sur l’évolution de la maladie et ne gêne pas la surveillance ultérieure.

LE CHOIX DE LA PROTHÈSE EXTERNE

Près de huit femmes sur dix optent pour une prothèse – et/ou complément – mammaire externe en gel de silicone. Outre l’esthétique, elle vise à rétablir la statique vertébrale et prévient ainsi le risque de douleurs vertébrales et de mauvaise posture, que le sein soit menu ou généreux. Vendu en pharmacies, dans des magasins spécialisés et de lingerie, chaque modèle de prothèses se décline en plusieurs formes et tailles. Certaines femmes en changent selon leur activité.

Prothèse postopératoire

Après l’opération, une prothèse mammaire postopératoire, en fibres et légère, est privilégiée le temps de la cicatrisation (huit à dix semaines). Sa face interne est en coton afin de ne pas gêner le processus cicatriciel. Elle se place dans le soutien-gorge habituel. Passé ce délai, les prothèses en silicone plus proches de la forme du sein sont proposées.

Prothèses non adhérentes

Une prothèse non solidaire du corps se glisse de préférence dans un soutien-gorge adapté ayant une poche.

→ Avantage : certaines, très malléables au niveau de la face interne, épousent mieux les irrégularités cutanées. La face interne avec son tissu très doux est agréable dans un soutien-gorge non adapté. Son entretien est facile.

→ Inconvénient : risque de bouger en cas de mouvements amples (sport…) si elle est glissée dans un soutien-gorge classique.

Prothèses solidaires du corps

Elles sont soit adhérentes à la peau, soit munies d’un support adhésif. Il est recommandé d’attendre la cicatrisation complète (au plus tôt six mois après l’opération ou trois mois après la fin de la radiothérapie).

→ Avantage : elle suit les mouvements du corps, ce qui permet de l’“oublier”. Elle ne nécessite pas de soutien-gorge spécifique. Le poids de la prothèse est réparti sur la surface adhésive, ce qui permet de limiter les tensions sur la bretelle du soutien-gorge. Elle peut être recommandée aux femmes à poitrine généreuse ou souffrant de lymphœdème. Elle conviendra aussi à une activité sportive (natation).

→ Inconvénient : possible allergie ou intolérance. Une mauvaise adhérence lors de la baignade est possible. La porter alors avec son coussinet de protection en non-solidaire avec un maillot de bain adapté. Elle nécessite un entretien de la surface adhésive, et une bonne hygiène corporelle.

Prothèses allégées

La plupart des prothèses (adhérentes ou non) existent en version allégée avec un poids réduit d’environ 20 à 30 %. Elles conviennent aux poitrines généreuses, en cas de lymphœdème ou d’activité sportive.

Prothèses partielles

Ces “compléments mammaires”, qui s’intègrent directement dans un soutien-gorge classique, sont indiqués en cas de mastectomie partielle ou de reconstruction avec asymétrie entre les deux seins. Existent en plusieurs formes, tailles et épaisseurs.

Entretien

Sinon, leur entretien est simple. Les non-adhérentes se lavent à l’eau tiède et au savon doux. Pour les adhérentes, le support est régulièrement changé et la peau nettoyée. Sécher loin de toute source de chaleur.

Leur seul ennemi est la piqûre qui peut la percer (griffe de chat, épine, aiguille…). Produits corporels, chlore ou eau de mer sont sans risque. S’il s’agit d’un support adhésif, il doit être changé régulièrement.

Remboursement

Sans entente préalable, prothèses et compléments mammaires sont pris en charge à 100 % sur la base du tarif LPPR, soit 69,75 euros une fois par an (certaines coûtent plus de 200 euros, pris parfois en charge par des mutuelles). La prothèse Amoena Contact (autoadhérente) est remboursée à hauteur de 160 euros (prix limite de vente).

Accessoires

Ils sont nombreux : mamelons autoadhérents à porter sur le sein ou sur la prothèse (si vêtement près du corps), support adhésif. Il existe aussi des produits et accessoires de nettoyage et d’hygiène.

Lingerie

Soutiens-gorge et maillots de bain avec poche pour la prothèse comportent une large bande sous poitrine, un renfort des bonnets et des bretelles larges et molletonnées pour éviter toute striction en prévention du lymphœdème. En pratique, commencer par choisir le soutien-gorge qui convient au sein naturel, avant d’opter pour une prothèse adaptée.