Les médicaments du VIH

Une infection chronique

L’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) est chronique. Elle se caractérise par une période de latence clinique, variable selon les individus, mais la réplication virale est continue, et l’immunité diminue progressivement. Le sida est le stade ultime de la contamination, avec la survenue d’infections opportunistes, ou de tumeurs.

Le VIH a pour cible les lymphocytes CD4 dits “helper”, cellules du système immunitaire (valeurs normales des CD4 : 500 à 1 500 par mm³ , soit 35 à 55 % des lymphocytes totaux).

Les objectifs du traitement

Le but principal : empêcher la progression vers le sida en maintenant ou en restaurant un nombre de lymphocytes CD4 supérieur à 500 mm³. Pour cela, rendre la charge virale plasmatique indétectable, ce qui permet une meilleure restauration de l’immunité et limite le risque de sélection de virus résistants.

Autres objectifs : la meilleure tolérance clinique et biologique possible, améliorer et préserver la qualité de vie.

Un traitement antirétroviral précoce pourrait constituer un outil performant de réduction du risque de transmission du VIH. Une charge virale plasmatique indétectable (inférieure à 50 copies ARN-VIH/ml) chez un patient traité diminue le risque de transmettre le VIH au(x) partenaire(s).

La stratégie thérapeutique

Mise en place d’un traitement individualisé chez les patients symptomatiques, et asymptomatiques avec un nombre de CD4 entre 350 (ou inférieur à 15 %) et 500/mm³.

C’est une trithérapie avec, en première ligne, une association de 2 INTI avec soit un IP/r, soit un INNTI (cf. définitions ci-après).

Les médicaments disponibles

Les antirétroviraux sont classés selon leurs mécanismes d’action au niveau du virus ou des cellules hôtes.

Les inhibiteurs de la transcriptase inverse

Les inhibiteurs nucléosidiques/nucléotidiques (INTI), de deux types selon leur structure chimique (voir tableau).

Les inhibiteurs non nucléosidiques/nucléotidiques (INNTI).

Ces deux familles de médicaments sont de structure chimique différente, mais de mode d’action identique. Ils bloquent la transcriptase inverse, enzyme virale nécessaire à l’intégration du VIH, virus à ARN (rétrovirus), dans le génome de la cellule hôte.

Les inhibiteurs de la protéase (IP)

Les IP ou antiprotéases bloquent la maturation des nouveaux virus produits par la cellule infectée en agissant contre la protéase, enzyme du VIH. Les nouveaux virus, défectueux, ne peuvent alors plus infecter d’autres cellules.

Les inhibiteurs de la fusion (IF)

L’enfuvirtide inhibe la fusion entre le virus et la cellule réceptrice.

Les inhibiteurs du CCR5

Le maraviroc empêche les virus qui ont une affinité pour un récepteur particulier (CCR5) de pénétrer dans la cellule.

Les inhibiteurs de l’intégrase (INI)

Le raltégravir inhibe l’intégrase, enzyme virale permettant l’intégration du génome du virus dans la cellule infectée.

Les points clés d’une trithérapie

Une observance d’au moins 95 % pour éviter le risque d’échappement virologique (apparition de résistance) : moins d’une erreur par semaine pour un traitement sur deux prises par jour (oubli, décalage horaire, etc.).

De nombreuses interactions médicamenteuses ainsi que des effets indésirables plus ou moins invalidants et responsables de l’inobservance.

Les effets indésirables

Nombreux, ils sont soit communs à une classe thérapeutique, soit spécifiques d’une molécule.

Tous les INTI

Tous entraînent un risque d’acidose lactique.

Autres effets : anémie (zidovudine), l’hypersensibilité (abacavir), toxicité rénale (ténofovir), troubles neuropsychiques (efavirenz), hépatiques (stavudine), éruptions cutanées ou une cytolyse hépatique précoce (nevirapine ou efavirenz), pancréatites (didanosine), neuropathies périphériques (stavudine, didanosine)…

Tous les IP

Ils donnent des troubles digestifs (nausées, vomissements, ballonnements, diarrhée) et sont responsables de troubles métaboliques (hyperglycémie, hypercholestérolémie, hypertriglycéridémie avec risque de pancréatite) et d’anomalies de répartition des graisses (lipodystrophies) avec fonte adipeuse (membres, fesses, visage) et hypertrophie adipeuse (tronc).

Tous les antirétroviraux en général

L’exposition aux antirétroviraux, en particulier leur impact sur le profil lipidique et les effets propres du VIH en termes d’inflammation, est un facteur de risque cardiovasculaire (RCV). Les facteurs de RCV sont fréquents chez les patients VIH : 45 % sont fumeurs, 38 % lipodystrophiques, 54 % dyslipidémiques, 6 % diabétiques et 9 % hypertendus. D’où un accompagnement hygiénodiététique indispensable.

Les troubles digestifs : ils sont presque toujours constants (nausées et vomissements, douleurs abdominales, anorexie, altération du goût). La diarrhée est très fréquente et, si elle devient chronique, le traitement doit être arrêté pour éviter une perte de poids trop importante.

Le fuvirtide

Les principaux effets indésirables sont à type de réactions locales au site d’injection, d’infections ORL, de perte de poids, de neuropathies périphériques, de pancréatite, d’eczéma, de sécheresse cutanée…

Le maraviroc et le raltégravir

Il s’agit principalement de troubles digestifs (constipation, nausées, flatulences, douleurs abdominales…), d’asthénie, de réactions cutanées (comme prurit, rash, hyperhydrose…), de douleurs musculaires, de troubles neurologiques (vertiges, céphalées, insomnie, etc.), de toux, d’augmentation des transaminases (raltégravir).