Le Picc line

Le contexte

Il s’agit d’une technique déjà ancienne aux États-Unis et au Canada (années 1990). En France, les chambres à cathéter implantables (CCI) semblent avoir été privilégiées, et ce n’est que depuis les années 2005 que cette technique se développe lentement dans certains hôpitaux ou cliniques. Désormais, les patients sont à domicile avec leur Picc, et les soins de pratique récente qui s’y rattachent nécessitent une formation, notamment pour les infirmières libérales.

Les indications de pose d’un Picc

Elles concernent les traitements intraveineux de moyenne et longue durée(1) comme l’antibiothérapie, la chimiothérapie, la nutrition parentérale. Les prélèvements sanguins et les perfusions de produits sanguins peuvent également être effectués par le Picc.

Pour toute personne ayant besoin d’un traitement intraveineux supérieur à six jours, nos collègues nord-américaines recommandent(2) d’évaluer le système (cathéter de moyenne ou longue durée…) qui paraît le plus adapté au patient (durée du traitement, qualité des veines périphériques, toxicité des traitements pour le capital veineux, engagement du patient et des proches au respect des précautions nécessaires…).

Technique de pose

Le système est posé par un médecin radiologue sous anesthésie locale et contrôle échographique(3) avec les précautions d’asepsie conventionnelles en chirurgie. La veine est ponctionnée et cathétérisée jusqu’à la veine cave supérieure au moyen d’un guide permettant le repérage, sous contrôle échographique. Après l’incision du point d’entrée, une gaine pelable peel away est mise en place, puis le Picc est inséré à travers la gaine qui est ensuite “pelée”. Le Picc est purgé. La distance qui sépare le point d’entrée en périphérie de la terminaison du Picc dans la veine cave supérieure est alors mesurée et figure dans le carnet de suivi du patient. Le dispositif est fixé (suture) ou non à la peau. Lorsqu’il n’est pas fixé à la peau, un pansement adhésif avec système de maintien à clip est le plus souvent utilisé.

Le cathéter inséré peut être à simple ou double lumière permettant l’injection de produits incompatibles. Des produits de contraste iodés, nécessaires dans certains examens peuvent être utilisés lorsque le Picc est considéré à “haute pression” (cathéter à extrémité mauve).

Les principales complications

Complications mécaniques

Le retrait accidentel ou le déplacement du Picc. Un éventuel déplacement doit être surveillé au moment du pansement, notamment en l’absence de suture à la peau.

En cas d’obstruction :

– vérifier qu’il ne s’agit pas d’une occlusion positionnelle ;

– essayer un rinçage au sérum hépariné, dans le cadre d’un protocole (prescription anticipée) et, en cas d’échec, contacter le service hospitalier ;

– pour les éviter, effectuer des rinçages au sérum physiologique (10 cc) après chaque utilisation ;

– la valve anti-reflux assure la perméabilité du Picc et évite son obstruction(4).

Complications organiques

Les phlébites et thromboses veineuses nécessitent une surveillance clinique et échographique en cas de suspicion. Si la thrombose est confirmée, le Picc sera retiré.

Les problèmes infectieux : dans ce cas, en pratique hospitalière, deux hémocultures sont réalisées, une antibiothérapie mise en place selon le cas et, si le cathéter est retiré, l’extrémité distale sera mise en culture.

Soins sur Picc à domicile

Soins généraux

Les manipulations et l’entretien requièrent les mêmes précautions, notamment d’asepsie que les autres dispositifs veineux centraux (gants, masque, matériels stériles…).

Ces soins, de pratique récente, ne relèvent pas véritablement de protocoles harmonisés, il convient donc de se référer au protocole du service où est suivi le patient.

Entretien du Picc

Avant et après chaque utilisation un rinçage pulsé en seringue de 10 cc de sérum physiologique (Nacl 0,9 %) est requis(5). Certains auteurs préconisent un rinçage de 20 cc après un prélèvement sanguin. Dans tous les cas, il faut proscrire l’utilisation de seringues < 10 cc, (risque de rupture du cathéter).

À l’occasion de chaque utilisation, il convient de vérifier le retour veineux.

La surveillance du pansement doit être quotidienne, celui-ci doit rester propre (pansement transparent) et occlusif, et doit être refait s’il se décolle, est humide, souillé ou n’adhère plus correctement à la peau.

Le pansement doit être changé toutes les 72 heures si le point de ponction est invisible, et tous les cinq à sept jours s’il est visible.

Lors du changement de pansement sur Picc non suturé, une attention particulière est requise pour ne pas tirer sur celui-ci, et repérer le nombre de graduations extérieures (figurant sur le cathéter) qui doivent être identiques avant et après pansement (prévention du déplacement).

Le bouchon-valve doit être désinfecté avant et après chaque utilisation.

En dehors d’une utilisation régulière, la plupart des auteurs préconisent un rinçage du Picc au moins deux fois par semaine.