Remboursements et procédures

L’article L.133-4 du Code de la Sécurité sociale permet en effet aux caisses de récupérer l’indû, à savoir les sommes qu’elle estime indument versées, dès lors que, selon elles, les actes facturés n’ont pas été effectués ou n’ont pas été cotées conformément à la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP). Cette action se prescrit par trois ans à compter de la date du paiement.

Comment se déroule la procédure de remboursement de l’indû ?

La procédure commence avec l’envoi à l’infirmière d’une lettre recommandée avec avis de réception, précisant, la cause, la nature et le montant des sommes réclamées, et la ou les date(s) des versements indus donnant lieu à recouvrement.

L’infirmière dispose alors d’un mois à compter de sa réception pour payer les sommes demandées. Dans ce même délai d’un mois, la professionnelle peut présenter des observations écrites à la caisse.

Si elle s’abstient de toute remarque, ou si les observations produites ont été rejetées, la caisse lui adresse alors une mise en demeure de payer, avec une majoration de 10 %.

Si la praticienne a répondu au premier courrier, la mise en demeure doit préciser le motif qui a conduit la caisse à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées.

Quand doit-on saisir la commission de recours amiable ?

À réception de la mise en demeure, l’infirmière a un mois pour saisir la commission de recours amiable, constituée au sein du conseil d’administration de chaque organisme, lequel dispose également d’un mois pour lui répondre. Le silence de la commission de recours amiable, à l’issue de ce délai, vaut rejet de la demande de la professionnelle.

Qu’est-ce qu’une contrainte ?

Si sa lettre de mise en demeure reste sans effet au bout d’un mois, la Caisse peut décerner une contrainte, à savoir un titre exécutoire, qui lui permettra de procéder à des saisies pour récupérer les sommes indues.

Il s’agit d’une procédure rapide et peu coûteuse pour les organismes sociaux. Cette contrainte est signifiée soit par acte d’huissier de justice, soit par lettre recommandée avec demande d’avis de réception.

L’infirmière n’a que quinze jours à compter de la signification pour faire opposition auprès du Tribunal des affaires de Sécurité sociale. Ce délai court à compter du jour de la signification par huissier de ladite contrainte et est prorogé s’il vient à expiration un samedi, un dimanche ou un jour férié. Cette opposition doit être motivée et une copie de la contrainte doit lui être jointe.

Comment se déroule la saisine du Tribunal des affaires de Sécurité sociale ?

Le Tribunal affaires de Sécurité sociale peut être saisi (par simple requête déposée au secrétariat ou adressée par lettre recommandée avec avis de réception) par la professionnelle :

→ dans un délai de deux mois à compter de la réponse négative de la commission de recours amiable ou si elle n’a pas répondu à son courrier dans le délai d’un mois ;

→ dans un délai de quinze jours, à réception d’une contrainte.

Une décision de la Caisse primaire d’Assurance maladie ne peut faire l’objet d’un recours devant le Tribunal affaires de Sécurité sociale que si elle a été au préalable soumise à la commission de recours amiable. Il est cependant possible de faire opposition à une contrainte devant le Tribunal affaires de Sécurité sociale, même si la commission n’a pas été saisie préalablement d’une contestation de la dette (Cassation Soc. 20 octobre 1994).

À propos des pénalités et de leur procédure

Le Code de la Sécurité sociale autorise la caisse, parallèlement à sa demande de remboursement d’indû, à prononcer une pénalité financière à l’encontre de l’infirmière, notamment en cas d’inobservation des règles du Code de la Sécurité sociale « ayant abouti au versement d’un indû d’une prestation en nature ou en espèces ». Le montant de cette pénalité est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, dans la limite de 50 % des sommes concernées.

Il s’agit d’une procédure différente de celle engagée pour une demande de paiement des sommes indues. Elle débute toutefois elle aussi par l’envoi d’un courrier reprenant, d’une part, les faits reprochés et, d’autre part, le montant de la pénalité encourue.

L’infirmière dispose d’un délai d’un mois pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites. À l’issue de ce délai, le directeur peut décider d’abandonner la procédure (mais ne rêvons pas !), prononcer un avertissement ou, dans un délai de quinze jours, saisir la commission dite “commission des pénalités”. L’infirmière a la possibilité de présenter ses observations orales devant cette commission, constituée au sein du conseil d’administration de la caisse et qui doit impérativement comprendre un représentant de la profession infirmière. Dans un délai de deux mois à compter de sa saisine, la commission rend un avis motivé, indiquant éventuellement le montant de la pénalité, si elle pas été convaincue par les arguments de l’infirmière.

Le directeur peut soit abandonner la procédure (illusoire !), soit la poursuivre. Il dispose alors d’un délai d’un mois pour notifier la pénalité à la praticienne. Sans notification dans ce délai d’un mois, la procédure est réputée abandonnée. À réception de la lettre l’informant de la pénalité, l’infirmière a un mois pour s’en acquitter. À défaut, une mise en demeure lui est adressée, lui ouvrant un nouveau délai d’un mois pour payer, à l’issue duquel, en l’absence de paiement, les sommes seront majorées de 10 %. La professionnelle dispose de deux mois pour contester cette décision auprès du tribunal administratif et non devant le Tribunal des affaires de Sécurité sociale.

Représentation

Lors de toutes ses auditions, l’infirmière peut se faire assister ou se faire représenter par la personne de son choix.