Donner des conseils pour l’injection d’insuline

Depuis peu, madame G. doit faire des injections sous-cutanées d’insuline pour son diabète de type 2. Mais elle n’est pas sûre d’avoir bien compris quels étaient les endroits où elle peut se piquer et quand elle doit en changer…

Vous lui expliquez que les injections d’insuline se font toujours par voie sous-cutanée, mais que la rapidité de pénétration dans le sang varie d’une injection à l’autre. De plus, autant pour des raisons de confort que d’efficacité, l’insuline doit être sortie du réfrigérateur au moins une heure avant l’injection. L’insuline froide peut occasionner une sensation de brûlure, elle est aussi plus lente à absorber. L’idéal est de laisser à température ambiante les stylos en cours d’utilisation.

Injectée dans l’abdomen, l’insuline gagne la circulation sanguine plus rapidement qu’une insuline injectée dans le bras ou dans la cuisse. Certains médecins recommandent de choisir l’abdomen pour les insulines à action rapide, et la cuisse ou le haut des fesses pour les insulines à action prolongée.

Dans tous les cas, mieux vaut choisir les zones où il n’y a pas de lipodystrophie (augmentation de la masse graisseuse).

LE SITE D’INJECTION

Rotation des zones

La quantité et la vitesse d’absorption de l’insuline varient d’une région à l’autre du corps et peuvent affecter la glycémie. Garder une même zone pour plusieurs injections (abdomen, bras…) permet la meilleure régularité de libération d’insuline. Il est judicieux de choisir par exemple la partie gauche de l’abdomen pour 6 à 8 injections puis la partie droite pour autant d’injections. Ensuite, on peut passer à la partie supérieure et externe du bras gauche pour 4 à 6 injections puis au bras droit, et revenir à l’abdomen. L’injection dans l’abdomen doit être faite à environ 3 cm (2 largeurs de pouce) du nombril.

Prévenir la lipohypertrophie

Elle est causée par des injections répétées au même endroit et se manifeste par une petite boule ou un placard de consistance plus ferme non douloureuse. Elle correspond à une modification de la graisse qui constitue la peau. Elle est repérée par une observation et une palpation des zones d’injection. L’insuline injectée à ce niveau se libère de façon très variable, c’est un facteur important d’instabilité des glycémies. La lipohypertrophie est évitée par un changement régulier du point d’injection d’environ 3 cm dans une même zone. En cas d’induration ou de lipohypertrophie sur une zone, il faut laisser cette zone au repos jusqu’à ce qu’elle redevienne parfaitement souple.

Zones rapides et zones lentes

L’abdomen est la meilleure zone pour l’absorption de l’insuline, suivi de l’avant-bras (voir schéma ci-dessous). De plus, l’activité des muscles au niveau des cuisses et du haut des fesses accélère l’absorption d’insuline. L’activité physique de la journée serait un autre facteur de variabilité de libération de l’insuline. Il est donc préférable de réserver la cuisse ou le haut des fesses pour l’injection de l’insuline retard du soir. De même, en cas d’activité sportive, il est préférable de ne pas faire l’injection dans une zone au niveau des muscles stimulés par l’exercice (bras dominant avant un match de tennis, cuisse avant une randonnée à vélo…).

PROFONDEUR DE L’INJECTION

L’insuline doit être injectée dans le tissu sous-cutané profond, c’est-à-dire dans la partie la plus profonde de la peau sans atteindre le muscle. Une injection faite dans le muscle entraîne une action plus rapide de l’insuline et donc un risque d’hypoglycémie. Une injection trop superficielle provoque une action plus lente de l’insuline, et donc une tendance à l’hyperglycémie. L’action plus tardive peut également engendrer une hypoglycémie à cause d’un chevauchement avec l’action de l’insuline suivante. L’injection trop superficielle peut aussi provoquer un érythème généralement douloureux.

TECHNIQUE D’INJECTION

Pli cutané

Le but est de soulever la peau et d’éviter que l’aiguille n’atteigne le muscle. Il ne faut pas écarter le pouce et l’index de plus de 3 cm au risque de prendre le muscle. Le pli doit être maintenu pendant l’injection, jusqu’à ce que l’aiguille soit retirée pour éviter qu’elle ne touche le muscle. Lorsque l’injection est faite, il faut garder l’aiguille sous la peau pendant au moins cinq secondes pour éviter que l’insuline ne ressorte lorsqu’on retire l’aiguille de la peau (même en l’absence de pli cutané).

Choix de l’aiguille

Le choix de l’aiguille du stylo dépend essentiellement de l’épaisseur du tissu sous-cutané lié à la zone d’injection. L’épaisseur de la peau est différente selon la zone d’injection. La technique d’injection est adaptée à chaque région.

→ Les aiguilles de 6 et 5 mm conviennent dans les zones avec peu de gras.

→ Les aiguilles de 8 ou 12,7 mm nécessitent d’injecter dans un pli cutané pour une injection à 90°, afin d’éviter la libération d’insuline dans le muscle :

– les aiguilles de 8 mm conviennent à la plupart des patients avec pli cutané ou dans les zones où il y a suffisamment de tissus sous-cutanés (abdomen, haut des fesses). L’injection est possible sans pli cutané dans l’abdomen en l’absence d’excès de poids, ou en haut des fesses en tendant la peau ;

– les aiguilles de 12,7 mm sont à réserver pour l’injection de doses très importantes.

Ne pas masser

La zone d’injection peut être altérée au fil du temps par des massages successifs qui, de plus, peuvent modifier la libération d’insuline d’une injection à l’autre. Il suffit de maintenir un point de pression sans frotter. Si un peu de sang apparaît après le retrait de l’aiguille, il faut presser légèrement un tampon d’ouate sur le site d’injection.

COTATION À LA NGAP

Lorsque c’est l’infirmière qui réalise l’injection d’insuline, l’acte est coté AMI 1 comme une injection sous-cutanée.

Selon l’article 11 B de la NGAP, lorsque plusieurs actes inscrits à la nomenclature (AMI, AIS) sont effectués sur un même malade au cours d’une même séance, seul l’acte du coefficient le plus important est inscrit avec son coefficient propre. Le deuxième acte est réduit de 50 % de son coefficient, et les actes suivants ne sont pas facturables.

Le chapitre II (article 5 bis) apporte des exceptions pour la prise en charge à domicile d’un patient insulino-traité : les actes de cet article se cumulent entre eux à taux plein (voir tableau ci-contre). « Une fois par semaine, l’infirmière peut coter un AMI 4 pour le suivi d’un patient insulino-traité de plus de 75 ans, pour remplir le carnet de glycémie selon la Sécu. Cette cotation est parfois méconnue des infirmières, elle permet de prendre en compte le temps passé à l’éducation du patient », précise Ève-Marie Cabaret, infirmière libérale et infirmière d’éducation au sein du réseau Diabolo (Réseau Diabète Orléans-Loiret).

CONTRAT DE SANTÉ PUBLIQUE

Le Contrat de santé publique était prévu par un avenant conclu le 18 décembre 2002 à la convention nationale des infirmiers.

Les trois caisses nationales (Assurance maladie des travailleurs salariés, la Caisse centrale de mutualité sociale agricole et celle des professions indépendantes) s’étaient engagées à verser chaque année à chaque infirmière contractante une rémunération forfaitaire de 600 euros (200 euros pour chaque caisse) par patient pour la tenue des fiches de surveillance et la transmission d’informations au médecin traitant. Par manque d’intérêt des infirmières libérales, ce contrat n’a pas été maintenu dans la nouvelle convention.