Le traitement de l’HTA

RAPPELS SUR L’HTA

Définition

Selon la Haute Autorité de santé (HAS), on parle d’hypertension artérielle (HTA) quand on retrouve au repos une tension systolique supérieure ou égale à 140 mm Hg et/ou une tension diastolique supérieure à 90 mm Hg lors de 3 consultations successives à quelques semaines d’intervalle.

L’HTA est un facteur de risque cardiovasculaire (AVC ischémique, maladie coronarienne, artériopathie des membres inférieurs…). Elle peut également se compliquer d’hypertrophie ventriculaire gauche et d’insuffisance cardiaque, d’insuffisance rénale et de rétinopathie. Non traitée, elle conduit à une réduction de l’espérance de vie de dix à vingt ans.

En France, on compte actuellement 11 millions d’hypertendus traités, mais il faut savoir que l’on estime à environ 15 % le nombre d’hypertendus non traités.

La prévalence de l’HTA est de 34,1 % chez l’homme et de 27,8 % chez la femme. Ces chiffres augmentent avec l’âge (prévalence de 67 % entre 65 et 74 ans).

Signes cliniques

Parfois, les patients hypertendus se plaignent d’épistaxis (saignements de nez), d’acouphènes (bourdonnements d’oreille) ou de phosphènes (tâches lumineuses dans le champ visuel), de vertiges ou de céphalées, mais, le plus souvent, l’HTA est silencieuse sur le plan clinique.

Causes de l’hypertension

→ Dans 95 % des cas, l’hypertension est dite essentielle, c’est-à-dire qu’il n’y a pas de cause identifiée. Mais certains facteurs comme des antécédents familiaux, un excès de poids, la sédentarité ou une alimentation trop riche en sel et/ou graisses, la consommation excessive d’alcool, le tabac et le stress sont favorisants.

→ Dans 5 % des cas, l’hypertension est secondaire à une autre maladie (rénale, surrénalienne ou thyroïdienne par exemple, comme une sténose de l’artère rénale, une maladie de Cushing ou une hyperthyroïdie de Basedow), elle peut être liée aussi à la prise de certains médicaments (AINS, corticoïdes, vasoconstricteurs destinés à traiter un rhume, œstroprogestatifs, triptans et dérivés ergotés utilisés pour traiter la migraine, entre autres) ou à la consommation régulière de réglisse (cette dernière pouvant être responsable d’hypercorticisme et d’élévation de la tension artérielle en cas d’ingestion importante).

Objectifs du traitement anti-hypertenseur

→ L’objectif principal du traitement est de réduire la morbi-mortalité cardiovasculaire à long terme en maintenant la tension strictement en dessous de 140/90 mm Hg.

→ Cependant, chez le diabétique et l’insuffisant rénal, les objectifs sont plus sévères, puisqu’il s’agit d’obtenir une tension inférieure à 130/80 mm Hg.

→ En revanche, chez la personne âgée de plus de 80 ans, les objectifs tensionnels sont moins sévères, la HAS préconisant une pression artérielle (PA) systolique inférieure à 150 mm Hg, afin d’éviter chez ce patient la survenue d’hypotension, et en particulier d’hypotension orthostatique.

Prise en charge de l’hypertension artérielle

→ La pression artérielle est définie par : PA = débit cardiaque × résistance artérielle ; ou encore par : PA = fréquence cardiaque × volume d’éjection systolique × résistance artérielle.

Pour abaisser la pression artérielle, on cherche donc à abaisser la fréquence cardiaque et/ou la volémie et/ou la résistance artérielle (par vasodilatation). Les différents anti-hypertenseurs agissent donc sur au moins l’un de ces trois paramètres.

→ En première intention, cinq classes d’anti-hypertenseurs peuvent être utilisées : les diurétiques thiazidiques qui diminuent la volémie, les bêtabloquants qui abaissent la fréquence cardiaque, les inhibiteurs calciques (dont il existe deux groupes, les inhibiteurs calciques vasodilatateurs qui abaissent la résistance artérielle et les inhibiteurs calciques bradycardisants qui diminuent la fréquence cardiaque), les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (ou IEC) et les antagonistes des récepteurs à l’angiotensine II (ou ARA II), qui possèdent un effet vasodilatateur et hypovolémiant.

→ Les inhibiteurs de la rénine, représentés par l’aliskiren (commercialisé sous le nom de Rasilez), ont aussi un effet vasodilatateur et hypovolémiant, mais ils ne sont indiqués qu’en seconde intention à cause d’une absence de service médical rendu. Par ailleurs, depuis la fin de l’année 2011, du fait de la survenue d’accidents cardiovasculaires graves et d’altérations de la fonction rénale liée à l’utilisation de l’aliskiren, l’Afssaps recommande une grande prudence quant à l’utilisation de ce médicament chez certains patients (notamment ceux traités par IEC ou ARA II, les diabétiques de type II avec albuminurie, les insuffisants rénaux et les patients ayant des antécédents d’accident vasculaire cérébral).

→ Deux autres classes d’anti-HTA, les anti-hypertenseurs alphabloquants et les anti-hypertenseurs d’action centrale ne sont pas recommandés par la HAS, car ils sont pourvoyeurs d’hypotension orthostatique, notamment chez les personnes âgées, mais ils peuvent aider à atteindre l’objectif tensionnel en cas d’effets indésirables des autres anti-HTA ou à compter d’une trithérapie. Les anti-hypertenseurs d’action centrale (en particulier l’alphaméthyldopa commercialisée sous le nom d’Aldomet) conservent aussi un intérêt dans le traitement de l’hypertension artérielle de la femme enceinte.

PHARMACOLOGIE DES PRINCIPAUX ANTI-HYPERTENSEURS

Diurétiques thiazidiques

Mécanisme d’action

Les diurétiques thiazidiques et apparentés (hydrochlorothiazide – Esidrex –, indapamide – Fludex –, ciclétanine – Tenstaten) agissent au niveau des tubules distaux (ou segments de dilution) des néphrons où ils favorisent l’excrétion du sodium, du potassium et des chlorures dans les urines. En revanche, ils favorisent la réabsorption du calcium.

Principaux effets indésirables

→ Hyponatrémie et hypovolémie pouvant induire une hypotension orthostatique, une déshydratation, voire un syndrome confusionnel, en particulier chez le patient âgé.

→ Hypokaliémie, facteur de troubles du rythme cardiaque graves de type torsades de pointe.

→ Hypercalcémie (exceptionnelle).

→ Possibles élévations de la glycémie et de l’uricémie.

Principales contre-indications

Les diurétiques thiazidiques sont contre-indiqués chez l’insuffisant rénal sévère.

Principales interactions médicamenteuses

→ L’association des diurétiques thiazidiques au lithium est déconseillée en raison d’un risque de surdosage en lithium du fait d’une diminution de son excrétion urinaire.

→ L’association des diurétiques thiazidiques à d’autres médicaments hypokaliémiants (tels que les laxatifs stimulants et les corticoïdes) doit prendre en compte le risque majoré d’hypokaliémie et nécessite une surveillance renforcée de l’ionogramme sanguin. De même, leur association aux médicaments pourvoyeurs de torsades de pointe (comme les macrolides en intraveineuse, les anti-arythmiques, qui ont l’effet paradoxal d’être potentiellement arythmogènes, et certains neuroleptiques, entre autres…) nécessite un contrôle de la kaliémie et, le cas échéant, une correction de l’hypokaliémie.

Les bêtabloquants

Mécanisme d’action

→ Identifiés par leur Dénomination commune internationale (DCI) se terminant par un suffixe en -lol, les bêtabloquants sont des antagonistes des récepteurs bêta-adrénergiques, c’est-à-dire que ce sont des médicaments capables de se fixer sur les récepteurs bêta et d’exercer une action contraire à celle exercée par l’adrénaline (médiateur du système nerveux sympathique). Certains bêtabloquants sont sélectifs des récepteurs bêta-1 cardiaques, d’autres agissent aussi sur les récepteurs bêta-2 situés au niveau des bronches et des vaisseaux, exerçant alors une bronchoconstriction (réduction du diamètre des bronches) et une vasoconstriction (réduction du diamètre des vaisseaux).

→ L’antagonisme des récepteurs bêta-1 exerce sur le cœur un effet chronotrope négatif, responsable d’une diminution de la fréquence cardiaque et de l’effet anti-hypertenseur. Les bêtabloquants sont également inotropes négatifs (ils diminuent la force des contractions cardiaques) et dromotropes négatifs (ils diminuent la conduction auriculo-ventriculaire), ce qui leur permet d’être aussi utilisés comme anti-angoreux et anti-aryhtmiques.

À long terme, les bêtabloquants inactivent aussi le système rénine-angiotensine et abaissent les résistances périphériques.

Principaux effets indésirables

→ Hypotension artérielle.

→ Bradycardie et fatigue.

→ Bronchoconstriction et vasoconstriction (surtout pour les bêtabloquants non cardiosélectifs) responsables respectivement de dyspnée, d’essoufflements et d’un refroidissement des mains et des pieds ou d’une impuissance.

→ Cauchemars (avec les bêtabloquants liposolubles, capables de passer la barrière hémato-encéphalique et de gagner le cerveau, à l’instar du propranolol, commercialisé sous le nom d’Avlocardyl).

→ Les bêtabloquants masquent les signes annonciateurs d’hypoglycémie (dont la tachycardie et les tremblements), ce qui retarde son diagnostic et peut en aggraver les conséquences.

Principales contre-indications

→ Bloc auriculo-ventriculaire et insuffisance cardiaque non contrôlée à cause de leur action bradycardisante. Il est à noter cependant que 5 bêtabloquants (Kredex, Selozok, Cardensiel, Nébilox et Temerit) ont à ce jour une autorisation de mise sur le marché dans le traitement de l’insuffisance cardiaque, car ils ont une action bénéfique sur les fractions d’éjection systolique.

→ Asthme et BPCO (même les bêtabloquants cardiosélectifs sont contre-indiqués en cas d’asthme et de BPCO, mais dans les formes sévères uniquement, car le blocage d’un très petit nombre de récepteurs bêta-2 suffit à limiter la dilatation des bronches).

→ Maladie de Raynaud à cause des potentielles vasoconstrictions.

Les inhibiteurs calciques

Mécanisme d’action

→ Les inhibiteurs calciques agissent sur les canaux calciques situés à la surface des cellules des fibres musculaires lisses et empêchent l’entrée de calcium dans ces cellules.

→ En fonction de leur site d’action, on distingue deux types d’inhibiteurs calciques : les dihydropyridines (identifiées par leur DCI se terminant par le suffixe -dipine) qui agissent surtout sur les canaux calciques des parois vasculaires et sont de puissants vasodilatateurs, qui abaissent les résistances artérielles et sont également indiqués dans le traitement de l’insuffisance coronarienne, à l’exemple d’Adalate, Amlor ou Flodil ; et les inhibiteurs calciques bradycardisants (vérapamil commercialisé sous le nom d’Isoptine, et diltiazem sous le nom de Tildiem) agissant surtout au niveau cardiaque en diminuant la fréquence cardiaque et qui peuvent aussi être utilisés comme anti-arythmiques.

Principaux effets indésirables

→ Du fait de leur effet vasodilatateur, les dihydropyridines peuvent induire des céphalées, une rougeur de la face, des œdèmes des membres inférieurs ou une hypotension, notamment en début de traitement.

→ La nifédipine (Adalate) peut induire une hypertrophie gingivale, débutant en général entre le premier et le neuvième mois de traitement, au niveau des tissus interdentaires antérieurs, et s’étendant progressivement vers l’arrière de la mâchoire. Cette hyperplasie peut se compliquer de gingivites et de saignements, et rendre la mastication douloureuse. Cet effet indésirable ne semble pas dose-dépendant, mais régresse à l’arrêt de la nifedipine. Il peut être prévenu par une hygiène bucco-dentaire soignée.

→ Le vérapamil et le diltiazem peuvent provoquer une bradycardie et des troubles du rythme cardiaque.

→ Le vérapamil peut induire une constipation.

Principales contre-indications

Les inhibiteurs calciques bradycardisants sont contre-indiqués en cas de bloc auriculo-ventriculaire, d’insuffisance cardiaque ou d’infarctus myocardique récent.

Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion

Mécanisme d’action

Identifiés par leur DCI se terminant en -pril, les IEC agissent sur le système rénine-angiotensine, qui constitue l’un des principaux systèmes de régulation de la pression artérielle. L’inhibition de l’enzyme de conversion a pour effet d’empêcher la transformation d’angiotensine I en angiotensine II, ce qui diminue donc la synthèse d’angiotensine II, (molécule vasoconstrictrice et stimulant la synthèse d’aldostérone par les surrénales), mais aussi d’empêcher la dégradation de bradykinine, qui est une substance vasodilatatrice.

Sous l’action des IEC, s’observent donc un effet vasodilatateur et une diminution de sécrétion d’aldostérone (avec un effet natriurétique et hyperkaliémiant, puisque l’aldostérone favorise au niveau rénal la réabsorption d’eau et de sodium, et l’élimination du potassium dans les urines).

L’effet vasodilatateur des IEC s’accompagne d’une augmentation du flux sanguin rénal, conférant aux IEC une propriété néphroprotectrice, qui fait d’eux le traitement de choix de l’HTA du patient diabétique.

Principaux effets indésirables

→ Hypotension artérielle.

→ Céphalées liées au mode d’action vasodilatateur des IEC.

→ Troubles hydro-électrolytiques à type d’hyperkaliémie et/ou d’hyponatrémie du fait de la diminution des taux sériques d’aldostérone.

→ Les IEC peuvent provoquer fréquemment une gêne pharyngée ou une toux sèche, irritative et persistante, résistante aux traitements antitussifs. Cette toux sèche peut survenir quelques semaines à plusieurs mois après l’instauration du traitement par IEC et est réversible à son arrêt. Elle est due à l’accumulation de bradykinine au niveau des voies aériennes.

→ Le captopril (Lopril) est susceptible d’induire des dysgueusies (troubles du goût), voire des agueusies (pertes du goût) pouvant mener à une anorexie.

→ Possible altération de la numération de formule sanguine (quoique très rare), en particulier en cas d’altération de la fonction rénale.

→ Rares cas d’angio-œdème (œdème de Quincke).

Principales contre-indications

→ Deuxième et troisième trimestres de la grossesse, car les IEC peuvent induire une insuffisance rénale fœtale ou néo-natale, ainsi qu’un oligoamnios (volume insuffisant de liquide amniotique) pouvant se compliquer d’anomalies des membres ou cranio-faciales et d’hypoplasie pulmonaire.

→ Antécédent d’œdème de Quincke lié à la prise d’un IEC.

Principales interactions

→ L’association des IEC aux diurétiques épargneurs potassiques ou aux sels de potassium est déconseillée (sauf si le patient est en hypokaliémie) du fait d’un risque d’hyperkaliémie potentiellement létale.

→ L’association des IEC au lithium est déconseillée du fait d’un risque de surdosage en lithium.

Les antagonistes des récepteurs à l’angiotensine II

Mécanisme d’action

Identifiables par leur DCI en -sartan, les antagonistes des récepteurs à l’angiotensine II sont des médicaments capables de se fixer sur les récepteurs de l’angiotensine II et d’exercer des effets contraires à ceux exercés par cette dernière. Ils exercent donc un effet vasodilatateur et natriurétique, mais ils sont sans action sur le catabolisme de la bradykinine, puisqu’ils n’agissent pas sur l’enzyme de conversion.

Principaux effets indésirables

Hormis la toux sèche, les ARA II partagent les mêmes effets indésirables que les IEC.

Principales contre-indications

→ Deuxième et troisième trimestres de la grossesse.

→ Insuffisance hépatique sévère.

Principales interactions

→ L’association des ARA II aux diurétiques hyperkaliémiants ou aux sels de potassium est déconseillée (sauf en cas d’hypokaliémie préalable).

→ L’association ARA II/lithium expose à un risque de surdosage en lithium et est déconseillée.

Les inhibiteurs de la rénine

Mécanisme d’action

L’aliskiren (Rasilez) bloque la transformation de l’angiotensinogène en angiotensine I, ce qui réduit les taux d’angiotensine I et d’angiotensine II.

Principaux effets indésirables

→ L’aliskiren peut induire fréquemment des diarrhées, et plus rarement des éruptions cutanées et des angio-œdèmes.

→ Comme les autres médicaments agissant sur le système rénine-angiotensine, l’aliskiren est susceptible d’induire une hyperkaliémie, mais, en pratique, cet effet indésirable est peu fréquent.

Principales contre-indications

→ Deuxième et troisième trimestres de la grossesse.

→ Antécédents d’œdème de Quincke lié à la prise d’aliskiren.

Principales interactions

La consommation régulière de jus de pamplemousse est déconseillée pendant un traitement par aliskiren (risque d’augmentation de sa concentration plasmatique par diminution de son métabolisme hépatique).

LES ASSOCIATIONS D’ANTI-HYPERTENSEURS

→ Les cinq principales classes d’anti-hypertenseurs sont regroupées en deux « paniers thérapeutiques » différents : les bêtabloquants, les IEC et les ARA II dans le premier panier (qui correspond aux médicaments agissant sur le système rénine-angiotensine) ; les diurétiques thiazidiques et les inhibiteurs calciques dans le second panier (il s’agit des anti-hypertenseurs recommandés chez la personne âgée).

→ En cas de nécessité d’une bithérapie, les associations validées par les études cliniques consistent à associer un anti-hypertenseur du panier 1 avec un anti-hypertenseur du panier 2. Chez la personne âgée, les molécules de panier 2 sont plus efficaces et peuvent être associées entre elles.

→ En cas de trithérapie, l’association doit nécessairement comporter un diurétique thiazidique.