La contraception définitive

Généralités

On préfère utiliser l’expression “contraception définitive” (ou “permanente”) à celle de “stérilisation”, mal connotée. La contraception définitive est recommandée pour les femmes qui ont déjà des enfants, ou à partir d’un certain âge; elle est interdite aux mineures.

La décision doit être mûrement réfléchie car les deux méthodes existantes – ligature des trompes ou méthode Essure – empêchent ensuite définitivement toute maternité. C’est la loi du 4 juillet 2001 relative à l’IVG et à la contraception qui a légalisé le recours à la stérilisation humaine volontaire, pour toute personne majeure et consentante. L’article L. 2123-1 du Code de la Santé publique stipule qu’il faut recevoir un dossier d’information écrit, observer un délai de réflexion de quatre mois puis donner son consentement par écrit.

Les motivations

La contraception définitive ou permanente est avant tout une méthode de contraception efficace et confortable, sans contrainte quotidienne ni effet secondaire. Les gynécologues peuvent la proposer, et les femmes peuvent aussi en faire la demande à leur médecin.

En France, 450 hôpitaux ou cliniques pratiquent la contraception définitive. Parmi eux, le service de gynécologie-obstétrique du CHU de Nantes, qui a posé la méthode Essure à plus de 500 femmes depuis 2002. Ce service a mené une enquête sur les desiderata des femmes candidates à la contraception définitive. Parmi les principales motivations, figurent, dans 45 % des cas, les effets secondaires des méthodes contraceptives précédentes. Dans 10 % des cas, c’est un échec de contraception ayant entraîné une grossesse et une IVG qui motive la demande. Enfin, 22 % des patientes expriment un “ras-le-bol” des méthodes contraceptives. Rappelons aussi que les risques liés aux contraceptions “classiques” augmentent après 40 ans.

La ligature des trompes

La méthode de référence a pendant longtemps été la ligature des trompes de Fallope par cœlioscopie (ou stérilisation tubaire par cœlioscopie). La pose de fil non résorbable, de clips ou d’anneaux permet d’obturer les trompes et empêche toute fécondation ultérieure. Cette technique chirurgicale nécessite une anesthésie générale et une hospitalisation de 24 à 48 heures et un arrêt de travail d’environ une semaine. Elle laisse une petite cicatrice au niveau du nombril. En France, autour de 30 000 stérilisations féminines par ligature des trompes sont pratiquées chaque année, selon la Haute Autorité de santé (HAS).

La méthode Essure

Une autre méthode, la stérilisation tubaire par voie hystéroscopique, est apparue en 2002. Passant par les voies naturelles, elle ne nécessite pas d’incision ni d’anesthésie. Elle est donc pratiquée en ambulatoire.

Le principe : un gynécologue place des micro-implants, semblables à de petits ressorts flexibles, en titane, acier et nickel, dans les trompes de Fallope, en passant par le vagin et l’utérus. L’intervention dure une demi-heure et la patiente peut rentrer à son domicile immédiatement après. Une anesthésie locale est nécessaire dans certains cas particuliers.

Une contraception indispensable pendant trois mois

Au cours des semaines suivantes, l’organisme forme peu à peu un tissu conjonctif autour des micro-implants, ce qui empêche les spermatozoïdes d’atteindre l’ovule. Au bout de trois mois, les trompes de Fallope sont totalement obstruées (voir illustrations). Un test radiographique de confirmation est alors réalisé, pour s’assurer qu’il n’y a plus de risque de grossesse. Il est donc impératif, pendant les trois mois qui suivent l’intervention, de recourir à une contraception.

Précautions d’emploi et contre-indications

Avant la pose, il faut s’assurer de l’absence de toute infection gynécologique (notamment une cervicite aiguë non traitée), de l’absence de saignements anormaux inexplorés. Une prise concomitante de corticostéroïdes est une contre-indication, de même qu’une naissance ou une IVG datant de moins de six semaines. Enfin, Essure ne doit pas être utilisée chez les femmes allergiques au nickel.

Douleur et effets secondaires

Au CHU de Nantes, « la douleur maximale de pose est de 5/10 (sur l’échelle visuelle analogique), mais elle dure peu de temps, indique le P^r Patrice Lopès(1), médecin au service de gynécologie-obstétrique. Pour éviter cette douleur, nous donnons un comprimé de Profénid deux heures avant et 1 g de paracétamol à l’arrivée de la patiente à l’hôpital. »

Quant aux effets secondaires, ils sont rares. On peut observer quelques contractions utérines dans les 48 heures, et parfois du “spotting” (petits saignements isolés). Les succès de pose sont de l’ordre de 95 % à 98 %.

Sexualité et gynécologie

Les rapports sexuels peuvent être repris immédiatement après l’intervention – sans oublier l’usage d’une contraception pendant trois mois. Essure n’a pas d’incidence sur le système hormonal et ne modifie pas les cycles menstruels. Au CHU de Nantes, « dans l’ensemble, les patientes sont satisfaites. Elles décrivent une sexualité améliorée sans crainte d’une grossesse », avance le service de gynécologie sur son site Internet.

La méthode Essure en première intention

En 2007, la HAS(2) a reconnu Essure comme apportant une amélioration du service médical rendu par rapport à la ligature des trompes, ajoutant que, « chez les femmes autour ou après 40 ans, Essure peut être proposée comme technique de stérilisation en première intention », sauf en cas de contre-indication. L’intervention est entièrement prise en charge par l’Assurance maladie à partir de 40 ans. En dessous de cet âge, seul l’implant est remboursé, l’acte chirurgical restant à la charge de la patiente.

Depuis 2002, 100 000 femmes ont opté pour la stérilisation tubaire par hystéroscopie. Désormais, il se pratique davantage de stérilisation par voie naturelle que par cœlioscopie.