Pour mieux préparer les sorties d’hôpital

Pour prendre des nouvelles d’un patient, les médecins libéraux ont souvent bien du mal à joindre leurs confrères hospitaliers. C’est en tout le cas le témoignage apporté par Christophe Thore, médecin généraliste à Tarbes et invité du 4^e congrès de l’Afsos* : « Parfois, j’apprends qu’un patient est sorti en le croisant dans la rue ! » Nadine Meyer, médecin généraliste à Lyon, renchérit : « J’ai beaucoup de mal à joindre l’hôpital. Les sorties d’hôpital le vendredi soir sont très difficiles à organiser. »

Qui peut faire la jonction ? Depuis 2010, 35 établissements de cancérologie expérimentent dans leurs murs le poste d’infirmière de coordination. Mais, selon un bilan dressé récemment par l’INCa (Institut national du cancer), si ces infirmières facilitent sans conteste les liens entre soignants au sein de l’établissement, la coordination avec le secteur libéral laisse à désirer…

Quelques bonnes pratiques ont cependant été évoquées lors de ce congrès. Infirmière coordinatrice au centre Léon-Bérard, à Lyon, Karine Rinck témoigne : « Les libéraux savent que je suis leur interlocuteur référent. J’ai de nombreux contacts avec les Idels sur les complications de radiothérapie et de chirurgie. »

Réseaux de santé et structures d’HAD

Une fois sorti de l’hôpital, le patient cancéreux peut intégrer un réseau de santé. Les responsables du réseau SPES (Soins palliatifs Essonne Sud) ont mis en place un dossier médical partagé avec le médecin traitant, l’infirmière libérale et l’hôpital, qui facilite la circulation des informations. « Nous intégrons les infirmières libérales qui suivent habituellement les patients, précise le D^r Lilia Fernandes Billiaud, médecin du réseau SPES. Il n’est pas rare sur notre secteur que les Idels nous donnent leur portable et se déplacent jour et nuit… »

Autre cas de figure : à sa sortie de l’hôpital, le patient cancéreux est pris en charge par une structure d’hospitalisation à domicile (HAD). En principe, une infirmière de la structure d’HAD assure la jonction. À noter que les établissements de HAD ne sont pas forcément en concurrence avec les infirmières à domicile. Ainsi Marie-Claire Colozzi (photo ci-contre), ancienne Idel reconvertie en coordinatrice de la HAD de Lyon/Saint-Étienne : « Nos infirmières coordinatrices viennent voir le patient en moyenne tous les quinze jours, mais les soins sont toujours dispensés par l’infirmière libérale habituelle. Toutes les informations dont nous disposons sont transmises aux équipes libérales (Idels, médecin traitant, kinésithérapeute). »

La solution pour améliorer la coordination ville-hôpital ? Pour le D^r Christophe Thore, il faudrait créer des personnels dédiés à cette fonction dans les établissements. Pour l’heure, seuls les plus grands hôpitaux en sont dotés.