Prévenir les chutes du sujet âgé

LE CONTEXTE

Avec plus de 8 000 décès chez les plus de 65 ans en 2006 (Direction générale de la santé), les chutes représentent la première cause de mortalité par traumatisme dans cette tranche d’âge. Face à ce constat, la loi de santé publique de 2004 avait fixé un objectif de réduction de 25 % du nombre des personnes âgées de plus de 65 ans faisant une chute dans l’année*. Cet objectif était relayé par le Plan national Bien vieillir de 2007-2009 qui préconisait une approche globale de prévention en amont afin de réduire le risque de perte d’autonomie et de préserver la qualité de vie. Les programmes de prévention mis en place ont permis une réduction du nombre de chutes et des hospitalisations, ainsi qu’une limitation de la perte d’autonomie fonctionnelle. Les plus efficaces combinent plusieurs stratégies d’action et ciblent plusieurs facteurs de risque. Ils impliquent des intervenants du secteur sanitaire (médecin, pharmacien, infirmier, aide-soignant) comme du secteur médico-social (aide à domicile, assistant social). En pratique libérale, il est aujourd’hui relativement aisé d’identifier les personnes âgées à risque de chutes et de leur proposer des stratégies pour en réduire le risque.

LA CHUTE

Une perte d’équilibre

La chute est l’action de tomber au sol indépendamment de sa volonté. Elle met en cause des déficiences sensorielles, neuromusculaires et ostéo-articulaires.

Un phénomène multifactoriel

Les chutes sont le résultat de l’interaction de plusieurs facteurs de risque qui, pris individuellement, ne jouent qu’un rôle modéré. Le risque de chuter est proportionnel au nombre de facteurs en présence.

On distingue :

→ les facteurs intrinsèques liés au vieillissement normal, à la prise de médicaments et à des processus pathologiques divers ;

→ les facteurs extrinsèques liés à l’environnement, essentiellement à l’habitat.

Conséquences médicales

Une chute peut entraîner une diminution de la mobilité et un accroissement de la dépendance. Elle peut s’accompagner d’une fracture, dont la plus grave est la fracture du col du fémur, ou de traumatismes suffisamment sévères pour nécessiter des soins médicaux : luxations, entorses, hématomes multiples et plaies profondes suturées. Dans les cas les plus graves, les chutes conduisent à une perte significative des capacités fonctionnelles qui peuvent mener, après hospitalisation, à l’hébergement en institution. D’autant que le passage dans un service d’urgences après une chute est source de stress et risque de précipiter le malade vers la perte d’autonomie. Une immobilisation induit un risque de complications : escarres, déshydratation, perte d’appétit et dénutrition, bronchopneumopathie, confusion, érosions cutanées, rhabdomyolyse.

Impact psychologique de la chute

La chute provoque une sensation de non-maîtrise du corps et peut constituer un moment de rupture dans la vie. Cette brutale prise de conscience du vieillissement affecte l’image de soi. Elle peut s’accompagner d’une perte de confiance en soi, d’un sentiment de honte (la chute est parfois cachée), d’un repli sur soi et d’une perte d’autonomie par peur de la station verticale et d’une nouvelle chute.

PHYSIOLOGIE DE LA MARCHE ET DE L’ÉQUILIBRE

Un équilibre volontaire

La marche est une activité rythmique volontaire, automatique et réflexe qui fait intervenir non seulement les articulations du membre inférieur mais également la totalité du corps. Elle nécessite un équilibre entre la résistance du squelette du membre inférieur et l’intégrité des articulations du pied, de la cheville, du genou, de la hanche, de la colonne vertébrale, du membre supérieur ainsi que des structures tendino-musculaires.

Les informations sensitives

De nombreuses structures du système nerveux central et périphérique sont impliquées : la moelle épinière est le siège d’un générateur automatique des mouvements rythmiques de la locomotion. Les informations issues de la sensibilité des organes profonds (os, articulations, muscles, ligaments) sont intégrées, et jouent un rôle déterminant dans le déclenchement des réponses posturales réflexes.

Tandis que les données sensorielles rapportées par les organes de l’équilibre situés dans l’oreille interne et les informations visuelles assurent parallèlement le maintien de l’équilibre. Le contrôle de la posture, de l’équilibre et du mouvement s’effectue simultanément.

Vieillissement “physiologique” de la marche

Le vieillissement “physiologique” de la marche (marche sénile) entraîne une diminution de la vitesse, un raccourcissement du pas, une diminution de la hauteur du pas (les pas sont rasants, voire traînants), une augmentation de la largeur du pas et une augmentation des temps d’appuis.

LES TROUBLES DE LA MARCHE ET DE L’ÉQUILIBRE

Fréquents chez les personnes âgées, les troubles de la marche et de l’équilibre ont un mécanisme comparable à celui qui affecte les adultes et les enfants. La marche est affectée par toutes les atteintes des structures ostéo-articulaires, musculaires, neurologiques, périphériques ou centrales.

Les démarches déficitaires

Atteinte du système pyramidal

→ Démarche de l’hémiplégique, classiquement décrite comme une démarche “en fauchant”. Le patient décrit un arc de cercle à cause de la contracture et de la paralysie du membre inférieur.

→ Démarche spasmodique des paraplégiques, variable selon l’intensité des troubles :

– soit une claudication intermittente d’origine médullaire, qui n’apparaît qu’après un certain temps de marche ;

– soit une démarche en fauchant, bilatérale, enraidie et lente. Les pieds raclent le sol de leur pointe et de leur bord externe.

→ Démarche due aux syndromes pseudobulbaires de l’artériosclérose et aux états multilacunaires d’origine vasculaire chez les personnes âgées : démarche à petits pas, le pied glissant sur le sol à chaque pas, avec un ballant automatique des bras conservé.

Atteinte du nerf périphérique

Démarche en steppant (terme issu du domaine de l’hippologie qui signifie que le cheval lève haut les membres antérieurs en les allongeant fortement en avant) ou steppage : le sujet, dont la jambe atteinte est en extension continue, doit lever fortement la jambe par une flexion de la cuisse sur l’abdomen à chaque pas afin de ne pas heurter le sol, car la pointe du pied est constamment abaissée.

Atteinte musculaire

Démarche caractéristique des myopathes : démarche dandinante ou “de canard” qui résulte de l’atteinte des muscles moyens fessiers.

Les démarches ataxiques

L’ataxie locomotrice se manifeste par l’abolition progressive de la coordination des mouvements volontaires. Elle est causée par une perturbation des fonctions nerveuses d’origine médullaire.

L’ataxie sensitive ou proprioceptive

Démarche talonnante due à une atteinte des voies proprioceptives conscientes qui renseignent sur la position d’un membre dans l’espace (elles permettent, par exemple, de joindre les mains, même dans le noir). Le patient allonge ses jambes tendues sans presque fléchir le genou et les pieds retombent lourdement sur le sol par le talon car il ne sait plus où se situe son pied dans l’espace par rapport au sol. Le trouble est aggravé par l’obscurité.

L’ataxie vestibulaire ou labyrinthique

Elle s’observe dans les atteintes de l’appareil vestibulaire situé dans l’oreille interne dont la fonction est de maintenir l’équilibre de l’axe du corps et la stabilité oculaire pendant le mouvement. Le symptôme principal est le vertige, qui se définit par une illusion de déplacement du sujet par rapport aux objets environnants ou des objets environnants par rapport au sujet.

L’ataxie cérébelleuse

L’atteinte du cervelet affecte l’équilibre, la posture et la marche à des degrés variables. Le sujet cérébelleux ne peut aller droit devant lui. Il avance en décrivant des courbes alternativement à droite et à gauche (en zigzaguant), les jambes écartées et les bras en abduction. Lorsque ces oscillations sont plus marquées, le sujet titube avec une démarche ébrieuse.

Troubles d’origine extrapyramidale

La démarche parkinsonienne

Elle est variable selon la sévérité des symptômes. Au début de la maladie, le ballant du bras est diminué du côté où prédominent les signes moteurs. À un stade plus avancé, le sujet se déplace d’un seul bloc, le tronc incliné en avant, les membres en légère flexion. Les bras perdent leur balancement habituel. Avec l’évolution, apparaît la “marche à petits pas” caractéristique, avec frottement des pieds et demi-tour décomposé.

Des troubles plus sévères peuvent survenir lors du “freezing” ou “bégaiement de la marche”. Le patient piétine lors du démarrage, à l’approche du but, lors d’un demi-tour, spontanément sans raison apparente, ou en cas de stimulus visuel (obstacle dans le champ de vision, franchissement de porte, etc.). Ce piétinement entraîne l’antépulsion du tronc et la festination, qui correspond à l’accélération soudaine de la cadence de marche, comme si le sujet courait après son centre de gravité, avec un risque de chute.

D’autres mouvements anormaux

Tout mouvement anormal concernant les membres inférieurs peut parasiter la marche et compromettre ainsi l’équilibre : chorée, dystonie, athétose…

Autres troubles d’origine neurologique

L’astasie-abasie : l’astasie est l’impossibilité de garder l’équilibre en station debout avec rétropulsion spontanée, tandis que l’abasie correspond à l’incapacité de marcher. Ce trouble s’observe le plus souvent à la suite d’une chute ou d’un alitement prolongé. Dans les cas sévères, le sujet peut développer une phobie de la marche et rester immobilisé sur le fauteuil.

Troubles d’origine douloureuse

Principales causes chez la personne âgée : lombosciatique, canal lombaire étroit arthrosique, arthrose de la hanche et du genou, artériopathie des membres inférieurs, problèmes podologiques, troubles de la statique plantaire. Dans ces cas, le traitement porte sur la cause de la douleur. On parle de claudication intermittente quand la marche est douloureuse et/ou le périmètre de marche limité, avec ou sans boiterie.

→ La claudication rhumatologique : toute atteinte ostéo-articulaire du bassin et des membres inférieurs (notamment l’arthrose de hanche ou de genou) ou des tendons des membres inférieurs peut entraîner une boiterie ainsi qu’une impotence douloureuse.

→ La claudication artérielle ou claudication vasculaire liée à une artériopathie des membres inférieurs : elle se manifeste par une douleur à type de crampes du mollet, souvent unilatérales, qui survient après une certaine distance de marche et disparaît au repos.

→ La claudication radiculaire liée aux atteintes des racines rachidiennes au niveau lombaire et sacré : la douleur qui apparaît à la marche est assez rapidement soulagée en position assise. Elle est souvent liée à un canal lombaire rétréci dégénératif et associée à une raideur lombaire douloureuse.

→ La claudication médullaire due à une compression de la moelle épinière n’est pas douloureuse : elle se manifeste par une faiblesse des membres inférieurs avec une fatigabilité importante.

Troubles d’origine psychogène

→ La marche précautionneuse est fréquente chez les personnes âgées. C’est une démarche prudente, liée à une anxiété apparue à la suite de chutes, qui peut conduire à une véritable stasobasophobie (crainte exagérée d’être debout). Elle est caractérisée par un léger déséquilibre, un raccourcissement des pas et un ralentissement de la vitesse de marche.

→ La marche hystérique se manifeste par des troubles très polymorphes et variables dans le temps qui dépendent du contexte (marche robotique, bondissante…), distincts des troubles organiques habituels de la marche. Le diagnostic est évoqué en cas de début brutal, suite à un choc psychologique.

FACTEURS FAVORISANTS

Facteurs liés à l’âge

Diminution de la sensibilité

Une diminution de la sensibilité profonde ou proprioception (appréciation de la position et du déplacement d’un segment du corps par les récepteurs musculaires, tendineux et articulaires) peut provoquer des troubles de l’équilibre et entraîner des chutes. Les messages sensitifs provenant de la plante des pieds et des récepteurs musculaires, tendineux et articulaires, sont nécessaires dans le maintien de la posture comme dans le déplacement.

Baisse de la vision

La vision intervient dans la posture (surtout en cas de récepteurs musculo-tendineux déficients), dans la conduite des déplacements et l’orientation dans l’espace.

Diminution des capacités d’adaptation

La vitesse de réaction et la capacité d’adaptation diminuent avec l’âge. Le maintien de l’équilibre, qui nécessite plus d’attention, est plus facilement déstabilisé par la survenue d’éléments mobiles dans le champ visuel et par les situations de tâches multiples (marcher en parlant, en cherchant ses clés, etc.).

Baisse de la masse et de la force musculaire

C’est un facteur indispensable dans le maintien de l’équilibre et dans la réalisation des activités courantes (se relever d’une chaise, etc.). On la distingue de la puissance musculaire sollicitée, par exemple, pour rattraper son équilibre après avoir glissé. La masse musculaire est affectée par la sarcopénie qui accompagne le vieillissement normal. La force musculaire est diminuée, entre autres, par la sédentarité, un apport nutritionnel insuffisant ainsi que l’accumulation d’incapacités et de troubles physiques. Le lien entre la diminution de la force musculaire et les chutes est important. Il est évident chez les personnes dénutries.

Syndrome post-chute

Définition

Il se manifeste chez une personne âgée par un ensemble de troubles psychologiques, de l’équilibre et de la marche dans les jours suivant la chute. L’impact psychologique de la chute engendre souvent une perte de confiance en soi et un déclin des capacités fonctionnelles, une diminution des activités et de l’autonomie physique.

Signes cliniques

→ Rapidement après la chute : peur, anxiété, perte des initiatives, refus de mobilisation, tendance à la rétropulsion avec flexion des genoux lors du lever du fauteuil.

→ Avec le temps, risque de stasobasophobie : peur de sortir et de tomber, rétropulsion à la station debout avec appui du pied sur le talon et orteils en griffe, marche précautionneuse en s’agrippant aux meubles ou à une aide, régression psychomotrice avec confinement au domicile.

Évolution

Le syndrome post-chute est réversible avec une prise en charge précoce, spécifique et pluridisciplinaire, sans laquelle la personne âgée évolue vers un état grabataire irréversible. L’incapacité à se relever lors de la chute avec un temps au sol de plus d’une heure, ou des antécédents d’autres chutes, sont des facteurs de pronostic défavorables.

Pathologies favorisant les chutes

Affections de l’appareil locomoteur

→ L’arthrose provoque une diminution de la mobilité articulaire, une perte de musculature due à la diminution de l’activité et des douleurs.

→ Les déformations des pieds (oignons douloureux, déviation latérale du gros orteil…) diminuent la stabilité posturale.

→ Également les affections orthopédiques ou rhumatologiques et leurs séquelles, notamment le port de prothèse de hanche ou de genou.

Troubles visuels

→ La cataracte pour les troubles de la vision et l’hypersensibilité à la lumière vive.

→ Le glaucome qui réduit le champ de vision périphérique.

→ La dégénérescence maculaire qui affecte la vision centrale.

Troubles de la sensibilité

Les polyneuropathies ou polynévrites diabétiques, nutritionnelles ou alcooliques, occasionnent des troubles de la proprioception et entraînent une diminution de la sensibilité pouvant altérer l’équilibre et la marche.

Affections neurologiques

→ L’accident vasculaire cérébral (AVC), surtout lorsqu’il s’accompagne de séquelles neurologiques, a des conséquences motrices, visuelles et sensitives en lien avec des chutes.

→ La maladie de Parkinson est responsable de : troubles de l’adaptation posturale, mauvais contrôle des mouvements volontaires, dyskinésies, troubles de la marche, rigidité et faiblesse musculaire des membres inférieurs.

Troubles cognitifs et démences

L’existence de troubles cognitifs multiplie par deux le risque de chutes et en aggrave le pronostic (blessures, institutionnalisation). En cause : défaut de vigilance, mauvaise évaluation des situations, amaigrissement ou dénutrition, altération de la motricité et de l’équilibre, troubles du comportement (déambulation) et utilisation plus importante de psychotropes. Une dépression est aussi un facteur prédisposant aux chutes.

Troubles urinaires

Incontinence urinaire chronique et incontinence par besoin impérieux d’uriner sont associées à des chutes récurrentes. Dans certains cas, chutes et incontinence urinaire ont pour origine commune des maladies spécifiques ou des anomalies physiologiques. Le besoin impérieux d’uriner peut interférer avec une instabilité posturale.

Hypotension

Qu’elle soit médicamenteuse, orthostatique ou post-prandiale, l’hypotension génère des étourdissements, des malaises et des pertes de connaissance par une diminution de la perfusion cérébrale.

Troubles alimentaires

La déshydratation et/ou la dénutrition provoquent une faiblesse générale qui diminue l’efficacité du maintien postural. Il en est de même pour l’hypoglycémie, par manque d’apports alimentaires ou par traitement antidiabétique.

Infections

Une infection aiguë peut aggraver une faiblesse générale et/ou entraîner une diminution des apports alimentaires ou de l’hydratation.

Cumul de pathologies

La présence de plusieurs pathologies associées majore le risque de chutes. En agissant sur les différents systèmes (sensoriel, nerveux et moteur), elles altèrent le maintien de l’équilibre et/ou l’irrigation du cerveau. Elles engendrent alors des troubles de l’équilibre et de la marche, mais aussi des malaises et des pertes de connaissance à l’origine de certaines chutes.

Facteurs iatrogènes

Une population vulnérable

En France, la surconsommation de médicaments est un facteur de risque de chutes majeur, constamment retrouvé. De plus, les personnes âgées sont plus sensibles aux effets indésirables par la modification du métabolisme des médicaments, notamment à cause de la baisse de la fonction rénale. Les effets secondaires de type étourdissements, fatigue, hypotension, nausées, favorisent les chutes. Deux classes de médicaments sont particulièrement impliquées : les psychotropes et les médicaments cardiovasculaires.

Effets des médicaments impliqués dans les chutes

→ Effet sédatif des psychotropes : benzodiazépines, somnifères et antidépresseurs.

→ Troubles de la conduction et du rythme cardiaque : antiarythmiques, notamment digitaliques ; diurétiques hypokaliémiants (torsades de pointe)?; bêtabloquants ; inhibiteurs des canaux calciques non dihydropyridiniques ; lithium ; théophylline.

→ Syndrome extrapyramidal : neuroleptiques incisifs ou masqués.

→ Hypotension artérielle (globale ou orthostatique)?: antihypertenseurs, dont les bêtabloquants et les diurétiques, L-Dopa et agonistes dopaminergiques, antidépresseurs.

→ Hypoglycémies : insuline ou sulfamides hypoglycémiants.

Les polymédications

Les polymédications sont liées aux chutes, particulièrement à partir de quatre médicaments. Le nombre de médicaments augmente les effets secondaires, soit par l’action propre à chaque molécule, soit par l’interaction entre les effets des différents produits.

Facteurs liés au comportement

Une activité physique insuffisante

L’activité physique, par son effet bénéfique reconnu sur les capacités fonctionnelles, l’équilibre et la mobilité, contribue à réduire le risque de chutes. Elle a aussi une action sur la gravité des chutes en prévenant l’ostéoporose et en limitant le risque de fracture. Elle limite également l’atrophie musculaire (sarcopénie) liée à l’âge et maintient la capacité de marcher. Les programmes comportant des exercices de motricité et d’équilibre figurent aujourd’hui parmi les stratégies de réduction des chutes les plus efficaces.

Rappel : une activité physique modérée d’au moins trente minutes par jour permet de prévenir plusieurs pathologies et incapacités fréquentes.

La dénutrition chronique

Elle n’est pas en soi un facteur de risque de chute, mais la diminution de la masse musculaire et l’état de faiblesse générale qui en découlent peuvent précipiter la survenue de chutes et augmenter le risque de fracture osseuse. À l’inverse, une masse musculaire adéquate constitue un coussin protecteur qui réduit l’impact de la chute sur l’os.

Une ration calorique inférieure à 1 500 kcal par jour entraîne des carences en micro-éléments indispensables. En cas de déficit en calcium et en vitamine, le maintien de la calcémie se fait aux dépens du calcium osseux. Une carence en vitamine D favorise la faiblesse musculaire. Les carences en vitamine B12 par atteinte de la proprioception et celles en vitamine B9 à l’origine de troubles cognitifs influencent le risque de chutes.

Consommation d’alcool

L’alcool altère le fonctionnement du système nerveux central, l’équilibre, la marche et les fonctions cognitives. Les facultés sensorielles et motrices sont significativement affectées dès un taux d’alcoolémie autour de 0,3 g/l.

Une consommation chronique d’alcool diminue la densité de la masse osseuse et favorise l’ostéoporose et le risque de fractures.

Rappel : la consommation d’alcool est contre-indiquée chez les personnes âgées en cas :

→ de dénutrition : l’alcool entraîne des carences en vitamines B12 et en folates, et favorise à son tour la dénutrition ;

→ de prise de médicaments sédatifs ou hypnotiques dont il majore les effets inhibiteurs.

Facteurs extrinsèques

Ils sont liés à l’habitat et à l’environnement et sont responsables de chutes accidentelles (voir Savoir faire, partie « Sécuriser l’environnement »). Les mesures standard de prévention des chutes doivent toujours être personnalisées en tenant compte à la fois des dangers de l’environnement, des comportements et des capacités de réaction propres à la personne concernée.