La dénutrition de la personne âgée

LA DÉNUTRITION PROTÉINO-ÉNERGÉTIQUE

Définition

La dénutrition, ou dénutrition protéino-énergétique, est un état pathologique associé à un déficit persistant des apports nutritionnels par rapport aux besoins de l’organisme. Elle se caractérise par une perte de masse maigre, notamment musculaire, souvent accompagnée d’une perte de masse grasse. Sa prévalence augmente avec l’âge et atteint entre 4 et 10 % des personnes âgées vivant à domicile, 15 à 38 % de celles en institution et 30 à 70 % des malades âgés hospitalisés.

Mécanismes en cause

De nombreuses situations pathologiques réunissent les trois mécanismes qui suivent.

Une diminution des apports

Outre la diminution des capacités liée à l’âge (lire plus loin), l’isolement et la méconnaissance des aides sociales favorisent un désintérêt pour l’alimentation.

Une augmentation des besoins

Toutes les maladies entraînent un hypercatabolisme, c’est-à-dire une destruction accélérée de certaines molécules organiques, qui doit être compensé par une augmentation des apports alimentaires.

Un syndrome de malabsorption intestinale

C’est un syndrome qui apparaît dans certaines situations telles une résection étendue du grêle, une gastrectomie totale ou une pancréatite chronique. Il s’agit dans ce cas d’une dénutrition qualitative (carences en vitamines, sels minéraux et oligoéléments), qui se distingue de la dénutrition quantitative (déficit en aliments énergétiques et en protéines).

DIAGNOSTIC DE DÉNUTRITION

Les critères

Ils ont été définis par la Haute Autorité de santé (HAS). Avec une personne âgée de plus de 70 ans, un seul des critères suivants suffit à poser un diagnostic.

La perte de poids

C’est le critère le plus révélateur. Une dénutrition entraîne une diminution du poids tandis que la renutrition l’augmente. Dans le meilleur des cas, la mesure du poids se fait sans vêtement avec la vessie vide, si possible le matin à jeun. La perte de poids est évaluée par rapport à une mesure du poids antérieure, à défaut, par rapport à un poids habituel déclaré par le patient (un poids mesuré deux à trois ans avant suffit). À domicile, cette donnée antérieure est parfois difficile à récupérer et doit inciter les soignants à avoir le réflexe de peser les patients, au moins une fois par an. Outre la possibilité de remarquer immédiatement un IMC faible, ces informations seront utiles par la suite en cas de pathologie ou d’hospitalisation. Elles permettront aux soignants de repérer une perte de poids et une éventuelle dénutrition comparée à des données de référence. Chez une personne de plus de 70 ans, une perte de 2 kg en 1 mois ou de 4 kg en 6 mois doit faire alerter le médecin(1). En cas de pathologie aiguë, le poids de référence est le poids avant le début de la maladie. La présence d’œdèmes, le surpoids ou l’obésité peuvent masquer une perte de poids liée à une fonte musculaire.

L’Indice de masse corporelle (IMC)

Il est calculé par le rapport du poids (en kg) sur la taille2 (en m²). Lorsque la mesure de la taille est problématique, par manque de matériel ou à cause d’un handicap par exemple, la taille déclarée sur la carte d’identité peut être utilisée, même si elle est ancienne. En effet, dans l’IMC, la taille est exprimée en mètre, si bien qu’une erreur de quelques centimètres sur la taille mise au carré ne change pas beaucoup le résultat et ne constitue pas une raison de ne pas calculer l’IMC. Chez les personnes âgées de 60 à 80 ans, la diminution de la taille est estimée à 0,5 cm/an(1). Le critère retenu par la HAS pour la dénutrition chez le sujet âgé est un IMC inférieur à 21, supérieur à celui appliqué à l’adulte (IMC inférieur à 18,5). Toutefois, à l’heure où une bonne partie de la population développe un surpoids, un IMC supérieur à 21 ne signifie pas forcément qu’il n’y a pas dénutrition chez les patients qui ont été en surpoids, voire obèses. L’IMC peut facilement rester normal de façon prolongée alors que la perte de poids est significative.

Le Mini Nutritional Assessment (MNA)

Il s’agit d’un questionnaire développé en 1991 pour l’évaluation du risque de dénutrition chez les personnes âgées. Le questionnaire complet comporte 18 items, mais une version courte retient six questions sur l’appétit, la perte de poids, la motricité, le stress, les problèmes neuropsychologiques et l’IMC. Il est utilisé pour le dépistage de la dénutrition (voir encadré ci-contre).

L’albuminémie

L’albumine est le marqueur nutritionnel le plus ancien et le plus couramment utilisé. Une albuminémie inférieure à 35 g/l est un critère de dénutrition (HAS), mais le taux d’albumine est aussi influencé par l’état inflammatoire ou septique, ainsi que par le niveau d’hydratation. L’albuminémie serait abaissée d’environ 20 % en cas de syndrome inflammatoire important récent et de 40 % lorsque l’inflammation devient chronique. C’est pourquoi le dosage des protéines C-réactives associé à l’albuminémie est recommandé pour une évaluation de l’état inflammatoire.

En cas de dénutrition, l’albuminémie permet de distinguer une carence d’apports (albumine normale) d’une dénutrition associée à un syndrome inflammatoire ou à un hypercatabolisme (albuminémie basse).

CAUSES DE DÉNUTRITION DU SUJET ÂGÉ

Facteurs liés au vieillissement

L’anorexie liée à l’âge

L’expression “anorexie liée à l’âge” a été utilisée pour décrire la diminution progressive des apports alimentaires au cours de la vie adulte. Cette perte d’appétit est liée à une diminution de la sensation d’appétit le matin à jeun et à une augmentation de la sensation de satiété après le repas. Les mécanismes encore méconnus impliqueraient une altération des capacités sensorielles, un ralentissement de la vidange gastrique, une augmentation des facteurs anorexigènes comme la cholécystokinine (hormone de l’intestin grêle favorisant les processus de digestion), et une diminution des facteurs orexigènes (hormone de croissance…).

Moins de compensation

Après une période de sous-alimentation associée à une diminution des apports alimentaires et à une perte de poids (stress psychologique, pathologie, hospitalisation, etc.), les personnes âgées n’augmentent pas spontanément leurs apports alimentaires comme le font les personnes plus jeunes. Ceci explique la difficulté des sujets âgés à revenir spontanément à leur poids antérieur.

Diminution du goût et de l’odorat

La sensibilité du goût et de l’odorat, acteurs essentiels dans la régulation de l’appétit, diminue avec le vieillissement :

→ les saveurs et les odeurs ne sont perçues que lorsqu’elles sont davantage concentrées. C’est particulièrement le cas pour le goût salé, ce qui explique la désaffection pour la viande et les légumes. Avec, à l’inverse, un plus grand attrait pour le goût sucré ;

→ les saveurs et les odeurs complexes sont moins bien distinguées. D’où une tendance à trouver les aliments plus fades et plus monotones.

Quelques conseils culinaires permettent de prévenir cette évolution :

→ La consommation de saveurs variées préserve le sens du goût. À l’inverse, la monotonie favorise la perte du goût ;

→ les plats relevés avec des épices permettent de pallier la perte de l’odorat.

D’autres facteurs peuvent altérer le goût : certains médicaments et pathologies (insuffisance rénale chronique, tous les cancers…), une déshydratation même débutante, la malnutrition elle-même qui réduit le renouvellement des “bourgeons” du goût (récepteurs situés sur la langue), le tabac, etc.

L’état bucco-dentaire

La mastication des aliments et leur imbibition salivaire permettent la constitution du bol alimentaire, qui est la première étape de la digestion. Un mauvais état bucco-dentaire favorise une alimentation pauvre en fruits, fibres et protéines, et représente un risque de malnutrition. Ce qui est le cas d’une majorité de personnes âgées, puisque seulement 3 % d’entre elles gardent une denture saine et 50 % présentent une édentation totale(1).

Quelques mesures doivent être recommandées : détartrages réguliers, hydratation suffisante (pour favoriser la salivation), utilisation d’un dentifrice fluoré, mise en place de prothèses adaptées autant que possible.

La sarcopénie liée à l’âge

Le vieillissement physiologique s’accompagne d’une diminution progressive de la masse musculaire (sarcopénie) qui est aggravée par une dénutrition. En cas d’apports insuffisants, comme il n’y a pas de réserve de protéines dans l’organisme, celui-ci puise dans certains tissus, particulièrement dans les muscles. La sarcopénie participe à la fragilisation. Elle entraîne une diminution de la force musculaire et augmente le risque de dépendance, de troubles de la marche et de chute.

Facteurs liés aux maladies et traitements

Les pathologies en cause

→ Les pathologies ORL et les pathologies neurodégénératives ou vasculaires qui entraînent des troubles de la déglutition.

→ Les troubles psychiatriques : syndromes dépressifs, troubles du comportement, maladie d’Alzheimer et autres syndromes démentiels.

→ Les affections qui ont pour conséquence : douleur, pathologies infectieuses, constipation sévère, escarres, etc.

Le diabète, la cirrhose et les néphropathies occasionnent des pertes constantes en protéines.

Les régimess

Les régimes sans sel, amaigrissant, diabétique, hypocholestérolémiant, sans résidu au long cours présentent tous un risque de dénutrition pour les personnes âgées. À part quelques exceptions très rares (et limitées dans la durée), ils doivent être évités, car ces régimes restrictifs sont plus néfastes que bénéfiques après 75 ans.

Les médicaments

Ils affectent l’appétit lorsqu’ils sont pris en début de repas ou chez les personnes qui prennent plus de trois médicaments par jour. De nombreux médicaments, par leurs effets secondaires, sont susceptibles d’induire une perte de poids :

→ médicaments anorexigènes : cardiovasculaires (digoxine, amiodarone, etc.) ; gastro-intestinaux (cimétidine, interféron) ; psychiatriques (phénothiazines, lithium, imipramine, les IRS…) ; la plupart des antibiotiques ; antirhumatismaux (AINS, etc.) ; pulmonaires (théophylline), etc. ;

→ médicaments entraînant une malabsorption : laxatifs, cholestyramine, méthotrexate, colchicine, néomycine, etc. ;

→ médicaments augmentant le métabolisme (consommateurs d’énergie) : théophylline, L-thyroxine en excès, triiodothyronine en excès, D-pseudoéphédrine.

Autres facteurs

Ce sont les facteurs psycho-socio-environnementaux qui affectent particulièrement les personnes âgées : isolement social et prise de repas en solitaire, difficulté à faire les courses et à préparer les repas, difficultés financières, état dépressif, absence d’aide pour la prise des repas, hospitalisation. Ces facteurs favorisent une alimentation plus souvent monotone, une baisse du nombre de repas et un abandon de certains groupes d’aliments comme les produits laitiers, la viande ou les fruits et légumes.

CONSÉQUENCES DE LA DÉNUTRITION

Plus fréquentes chez les personnes âgées fragiles ou atteintes de certaines pathologies, elles concernent aussi les personnes apparemment en bonne santé.

Altération de l’état général

La dénutrition s’accompagne de :

→ amaigrissement ;

→ asthénie et anorexie qui favorisent à leur tour la dénutrition ;

→ troubles digestifs liés au ralentissement du péristaltisme intestinal ;

→ troubles psychiques d’intensités variables jusqu’à un syndrome dépressif parfois grave, qui ne doit pas être confondu avec un syndrome démentiel ;

→ dysfonction du système immunitaire moins efficace contre les infections.

Augmentation des chutes et des fractures

La sarcopénie liée au vieillissement est aggravée par la dénutrition. Elle accentue la faiblesse musculaire qui est un facteur favorisant les chutes. De plus, des apports insuffisants en calcium et en vitamine D entraînent l’ostéoporose dont la principale complication est la fracture du col du fémur, facteur de perte d’autonomie et d’entrée en institution.

Facteur d’apparition et de gravité des escarres

Chez les patients âgés et grabataires, les escarres les plus profondes sont liées à une altération plus sévère du statut nutritionnel (lire plus loin).

Augmentation de la durée du séjour à l’hôpital

La durée de séjour à l’hôpital est multipliée par 2 jusqu’à 4 chez un malade dénutri.

Risque accru d’infections nosocomiales

Elles sont liées à l’immunodépression consécutive à la dénutrition. Particulièrement les infections respiratoires, du site opératoire et des voies veineuses, les bactériémies et les infections urinaires.

Augmentation de la mortalité

Selon une étude menée à l’hôpital chez des patients âgés de 70 à 79 ans, la mortalité est 3 fois supérieure lorsque l’IMC était inférieur à 18 par rapport à un IMC compris entre 32 et 40(2).

Aggravation de la fragilité

Les personnes âgées sont dites “fragiles” quand elles ont un risque accru de morbidité, de dépendance fonctionnelle, d’hospitalisation, d’entrée en institution ou de mortalité. Par ces conséquences, la dénutrition constitue un facteur important d’apparition ou d’aggravation de la fragilité. La prévention de la dégradation de l’état de santé et de l’autonomie passe par la mise en place d’interventions nutritionnelles.

SITUATIONS PARTICULIÈRES

Maladie d’Alzheimer

Perte de poids

Très fréquente, la perte de poids survient à tous les stades de la maladie, parfois avant le diagnostic. Elle concernerait 30 % des patients à un stade léger à modéré et 50 % des patients institutionnalisés(3). Plusieurs raisons seraient impliquées :

→ perte d’autonomie qui entraîne des difficultés d’approvisionnement et de préparation des repas ;

→ troubles du comportement susceptibles de s’accompagner d’une réduction des apports alimentaires ;

→ diminution de l’appétit ainsi que modifications du comportement alimentaire ;

→ dysfonctionnement de la régulation du poids et perturbations biologiques ;

→ majoration de la dépense énergétique par augmentation de l’activité physique dans certains cas (déambulation…).

Facteur aggravant de la maladie

Une perte de poids rapide peut être liée à un syndrome inflammatoire, un épisode médical aigu, une hospitalisation ou une institutionnalisation. Cette perte de poids s’accompagne d’une aggravation des troubles cognitifs et d’une augmentation du risque de décès. Elle peut évoluer vers une dénutrition qui aggrave le pronostic de la maladie. Chez des malades vivant à domicile, un mauvais score au MNA est un facteur de risque d’institutionnalisation indépendant de la maladie elle-même.

Prise en charge nutritionnelle

En cas de dénutrition, la prise en charge nutritionnelle orale est privilégiée. Sans mesure spécifique à la maladie, elle doit toutefois prendre en compte le niveau d’activité physique parfois élevé en cas d’agitation et/ou de déambulation. L’administration de compléments nutritionnels oraux, la formation des aidants à la nutrition et la prise en charge par une diététicienne sont des éléments qui favorisent la prise de poids.

La question de la nutrition artificielle

Dans un contexte de dénutrition légère ou modérée, la question d’une alimentation entérale transitoire se pose en cas :

→ d’échec de la prise en charge nutritionnelle orale ;

→ d’anorexie sévère ;

→ de perte de poids rapide liée à un événement médical ou psychosocial. Une nutrition entérale de longue durée n’est pas recommandée chez les malades atteints de maladie d’Alzheimer sévère. Elle ne présente pas d’intérêt en termes de pneumopathie d’inhalation, d’infections, d’apparition d’escarres ou de décès(3). La prise de décision repose sur un ensemble d’arguments médicaux et éthiques. La présence d’une sonde nasogastrique chez des malades âgés vivant à domicile constitue un facteur de risque de décès indépendant de la maladie.

Cancer

Une maladie anorexigène

Dans le cas du cancer, la dénutrition n’est pas systématique, mais dépend du type de cancer et de l’état nutritionnel du patient au moment du diagnostic. Certains cancers très anorexigènes, comme ceux de l’œsophage ou de l’estomac, occasionnent des pertes de poids importantes. Dans tous les cas, trois phénomènes sont en cause : une sensation de satiété précoce après quelques bouchées, des nausées à la simple vue de l’alimentation, une perte ou des modifications du goût et de l’odorat.

Les traitements

Ils sont à l’origine de modifications du goût et de difficultés alimentaires, vomissements et nausées (radiothérapie), sécheresse des muqueuses digestives entraînant la disparition de la sécrétion salivaire. La chimiothérapie (surtout quand elle est mal supportée) peut provoquer nausées, vomissements et mucite. Un état de dénutrition sévère peut imposer le report d’une radiothérapie jusqu’à l’obtention d’un meilleur état nutritionnel.

Les objectifs du soin nutritionnel

L’amélioration de l’état nutritionnel permet au patient de mieux résister aux toxicités du traitement et de se sentir moins fatigué (ce qui est fréquent) avec une meilleure activité physique. C’est un soin à part entière, qui participe à l’amélioration de la qualité de vie et au succès de la prise en charge.

Modalités de la nutrition

La majeure partie des patients bénéficient d’une alimentation orale où les compléments nutritionnels sont assez fréquents. La voie orale est privilégiée tant que le patient est capable de manger.

La nutrition artificielle

La nutrition entérale peut être utilisée transitoirement pour retrouver rapidement un meilleur statut nutritionnel. C’est aussi un moyen de relancer l’appétit. Elle est de préférence associée à l’alimentation orale, car il est important que le patient garde l’habitude de s’alimenter par la bouche. La nutrition entérale est progressivement abaissée quand le patient recommence à manger, puis arrêtée quand l’alimentation orale apporte suffisamment d’aliments.

L’alimentation parentérale est envisagée quand le tube digestif n’est pas fonctionnel, en présence de problèmes de malabsorption sévères, ou dans le cas de chirurgies digestives.

Surveillance

Le risque de dénutrition est important et entraîne pour les soignants une surveillance accrue (poids, variation du poids et IMC). La dénutrition doit être une préoccupation permanente, au même titre que la douleur. En cas de dénutrition constatée par une perte de poids, l’infirmière doit alerter le médecin traitant, mais aussi le service d’oncologie qui traite le cancer, pour une prise en charge ciblée.

Les escarres

En prévention

Des apports alimentaires et un IMC insuffisants augmentent le risque de survenue d’escarres. Chez des patients âgés et grabataires, les escarres les plus profondes sont liées à une altération plus sévère du statut nutritionnel. Pour réduire le risque d’apparition des escarres, la HAS recommande une prise en charge nutritionnelle chez les personnes âgées immobilisées. Un état de dénutrition fait passer le risque de survenue d’escarre au grade supérieur (grade C).

Prise en charge nutritionnelle

Chez les personnes âgées à risque d’escarres pour d’autres raisons que la dénutrition (immobilisation, etc.), ou avec escarres constituées, les objectifs nutritionnels sont identiques à ceux qui sont recommandés chez les personnes âgées dénutries, soit 30 à 40 kcal/kg/jour et de 1,2 à 1,5 g de protéines/kg/jour.

LA PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE

Cette prise en charge doit traiter la cause de la dénutrition (comme les anomalies dentaires, l’arthrose, etc.), la dénutrition elle-même (augmentation des apports énergétiques…) et, lorsque cela est nécessaire, l’organisation d’une assistance pour le quotidien (aide durant les repas, etc.).

Objectifs de la prise en charge

Chez la personne âgée dénutrie, l’objectif de la prise en charge est d’atteindre un apport énergétique de 30 à 40 kcal/kg/jour et un apport protidique de 1,2 à 1,5 g de protéine/kg/jour.

Les besoins nutritionnels peuvent donc varier d’un sujet à l’autre et en fonction du contexte pathologique.

Du point de vue nutritionnel, la prise en charge vise à :

→ favoriser et adapter l’alimentation orale ;

→ augmenter et améliorer les apports ;

→ augmenter les apports hydriques ;

→ améliorer la qualité de vie ainsi que l’autonomie.

Plus généralement, les objectifs de la prise en charge sont de :

→ maintenir ou augmenter le poids et la masse maigre ;

→ améliorer le bilan biologique sanguin ;

→ augmenter l’activité physique et la force musculaire.

La renutrition orale

Les possibilités du patient à s’alimenter doivent être évaluées, notamment les capacités de mastication et de déglutition. Les facteurs de dénutrition doivent être, si possible, corrigés par la suppression de régimes éventuels, des soins bucco-dentaires, l’organisation d’une aide aux repas si nécessaire, le traitement des pathologies, etc. La prise en charge repose alors sur la formulation d’un plan d’alimentation adapté au patient. L’alimentation orale est souvent complétée d’emblée par des compléments nutritionnels hypercaloriques et hyperprotidiques.

La nutrition entérale

Indications

Comme chez les adultes jeunes, la nutrition entérale est envisagée en cas d’impossibilité, de contre-indication ou d’insuffisance de l’alimentation orale. Il faut que le tube digestif soit fonctionnel. Chez les personnes âgées, elle est le plus souvent envisagée dans le cadre d’une dépendance lourde chronique (séquelles d’accidents vasculaires cérébraux, démences et aux autres maladies neurodégénératives).

Critères de décision

Les complications de la nutrition entérale sont plus fréquentes chez les patients âgés (agitation, arrachage de sonde, obstruction de sonde, pneumopathies d’inhalation, etc.). Il arrive que la décision de prescription soit difficile dans le cas de personnes âgées polypathologiques et dépendantes.

Dans le cas d’une pathologique réversible, la nutrition entérale peut être utilisée provisoirement avec l’objectif de revenir à un état clinique antérieur. En revanche, lors de pathologies irréversibles associées à une dépendance lourde, elle ne présente pas d’intérêt en termes d’amélioration de la qualité ou de la durée de survie(3). La prise de décision met en balance des arguments médicaux et éthiques.

À domicile

En l’absence de complication, la nutrition entérale peut être poursuivie à domicile. La mise en place et le suivi sont alors confiés à un prestataire de service spécialisé, avec l’aide d’une infirmière à domicile ou d’un service d’hospitalisation à domicile si nécessaire. La participation du médecin traitant à la surveillance est recommandée dès le retour à domicile. Il peut faire les renouvellements des prescriptions tous les trois mois au cours de la première année (tous les ans par la suite, lors de la réévaluation annuelle effectuée par un service hospitalier).

Accompagnement du patient

L’infirmière a un rôle d’explication et d’accompagnement du patient et de la famille. Il s’agit notamment d’expliquer que la pose d’une sonde ne signifie pas que le patient est moribond, que ce n’est pas synonyme de soins palliatifs car, au contraire, l’acte n’est pas forcément recommandé dans le cadre d’une démarche palliative. La nutrition entérale doit être présentée comme un soin actif dont le patient perçoit rapidement les bénéfices. Il est préférable que le soignant soit également convaincu.

L’alimentation parentérale

L’alimentation parentérale ne fait pas partie des modalités habituelles de prise en charge de la dénutrition dans un contexte gériatrique. Le recours à une administration par voie veineuse reste exceptionnel.

L’alimentation parentérale est mise en œuvre dans des services spécialisés et dans le cadre d’un projet thérapeutique. Il n’y a pas de mesure spécifique à la personne âgée. Elle est indiquée dans :

→ les malabsorptions sévères anatomiques ou fonctionnelles ;

→ les occlusions intestinales aiguës ou chroniques ;

→ l’échec d’une nutrition entérale bien conduite (mauvaise tolérance).

L’EXERCICE PHYSIQUE

C’est un facteur logique de l’état nutritionnel qui repose sur l’équilibre “des entrées et des sorties” énergétiques. Chez les personnes âgées fragiles, ou après une hospitalisation pour une pathologie aiguë, un exercice physique adapté améliore la force musculaire et l’autonomie fonctionnelle. Il potentialise l’effet d’une prise en charge nutritionnelle et stimule l’appétit et la synthèse des protéines.

Toutefois, la reprise d’un exercice physique dans le cas de la dénutrition ne doit être envisagée qu’en même temps que la renutrition. Inciter un sujet âgé qui sort d’un épisode aigu à marcher sans prise en charge nutritionnelle ne ferait que le fragiliser encore plus.