Une charte bien intentionnée

Présentation

La Charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé* concerne l’ensemble des praticiens, dont les infirmiers. Cette charte a été élaborée par le régime général, la Mutualité sociale agricole et le Régime social des indépendants en concertation avec les professionnels de santé et les Ordres professionnels. Cette charte fait l’objet d’une circulaire de l’Assurance maladie en date du 10 avril 2012 sous les références CIR-10/2012.

Trois annexes accompagnent la charte proprement dite. L’annexe n° 1 donne les définitions de la fraude, des activités abusives et fautives appliquées par l’Assurance maladie dans le cadre de ses contrôles. L’annexe n° 2 répertorie quelques textes juridiques de références et l’annexe n° 3 présente plusieurs décisions en matière d’autorisations données par la Commission nationale de l’informatique et des libertés (Cnil).

Engagements de l’Assurance maladie

Méconnue, la charte présente les engagements de l’Assurance maladie à l’égard du professionnel de santé contrôlé.

→ Respect de l’égalité de traitement des acteurs contrôlés sur l’ensemble du territoire, de la présomption d’innocence, du secret médical, du principe du contradictoire et des droits de la défense.

→ Exigence d’objectivité, d’impartialité et de neutralité des personnes chargées du contrôle.

→ Formation du personnel afin que les contrôles soient réalisés avec compétence, rigueur et professionnalisme.

→ Respect des codes de déontologie des professionnels de santé et du secret professionnel.

→ Concertation et dialogue avec les professionnels de santé afin de les responsabiliser sur l’utilisation vertueuse du système de soins.

→ Information du professionnel de santé sur les conclusions d’un contrôle, sauf en cas de suspicion de fraude pénalement répréhensible.

Devoirs du professionnel de santé

La charte mentionne également les devoirs du professionnel de santé.

→ Accepter le contrôle de son activité, sans quoi il s’exposerait à une pénalité financière.

→ Fournir les documents et les informations nécessaires au contrôle.

→ Mettre à disposition du Service du contrôle médical, pour consultation, les dossiers médicaux de ses patients contrôlés qui se rapportent uniquement aux soins réglés par l’Assurance maladie ou soumis à son règlement au cours de la période couverte par l’analyse de son activité.

→ Retirer au bureau de poste les courriers qui ont été présentés en son absence et prendre toutes dispositions utiles pour recevoir son courrier en cas de déplacement ou de changement d’adresse.

En pratique

La charte distingue le contrôle par la Caisse d’Assurance maladie de celui du service du contrôle médical. Elle précise pour chacun d’eux leur déroulement, les faits déclencheurs du contrôle et les outils dont disposent les caisses.

S’agissant du contrôle par la Caisse d’Assurance maladie, elle indique que ses agents agréés et assermentés ont qualité pour dresser des procès-verbaux faisant foi jusqu’à preuve du contraire, c’est-à-dire que leurs déclarations prévalent tant que la preuve qu’elles sont inexactes n’est pas apportée. Le contrôle peut s’inscrire dans le cadre d’un programme thématique de contrôle établi par l’Assurance maladie. Il peut également être déclenché par la détection d’activités statistiquement atypiques ou incohérentes. Il peut aussi faire suite à un signalement ou un témoignage.

Le contrôle de l’activité peut être réalisé sur pièces, c’est-à-dire à partir des documents en possession de la Caisse d’Assurance maladie. Mais la Caisse peut être amenée à interroger, dans le respect du secret professionnel, des assurés sociaux ou des tiers.

À la suite de la réalisation du contrôle de l’activité d’un professionnel de santé, sauf cas de suspicion de fraude pénalement répréhensible, le directeur de l’organisme ou son représentant partage avec le professionnel de santé, avant toute notification d’indus et/ou engagement d’une procédure contentieuse, les résultats motivés du contrôle de son activité et lui indique qu’il dispose d’un délai d’un mois pour demander à être entendu ou pour présenter des observations écrites. Ce professionnel de santé est également susceptible de consulter son dossier auprès de la caisse et de se faire assister par un membre de la même profession et/ou par un avocat de son choix.

En cas de sollicitation d’un entretien, ce dernier est réalisé au sein de la caisse et le professionnel de santé peut, dans le strict respect du secret professionnel, se faire assister par un membre de la même profession et/ou par un avocat de son choix.

Dans les quinze jours suivant l’entretien, son compte rendu est adressé au praticien qui, à sa réception, dispose d’un délai de quinze jours pour le renvoyer signé à la caisse, accompagné d’éventuelles réserves. À défaut, le compte rendu de l’entretien est réputé approuvé.

Dans les trois mois, le directeur adresse au professionnel de santé contrôlé un courrier lui précisant la période sur laquelle a porté le contrôle, les manquements maintenus à la suite des éventuelles observations écrites ou orales présentées et les suites envisagées au contrôle, sauf en cas de plainte pénale pour suspicion de fraude. À défaut, la Caisse est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé contrôlé.

Après le contrôle

Le contrôle de l’activité d’un professionnel de santé peut aboutir à la notification d’observations et/ou de recommandations, dont le respect est susceptible de faire l’objet d’un contrôle ultérieur, ainsi qu’à l’engagement d’une action de récupération des indus. Cette action est susceptible de se cumuler avec les actions suivantes :

→ information du Conseil de l’Ordre pour des faits qui seraient susceptibles de constituer un manquement à la déontologie ;

→ saisine de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire des conseils de l’Ordre des professionnels de santé pour les fautes, abus, fraudes et tous faits intéressant l’exercice de la profession relevés à l’encontre d’un professionnel de santé ;

→ procédure contentieuse conventionnelle en cas de non-respect des dispositions conventionnelles ;

→ pénalité financière, prononcée par le directeur de l’organisme local ;

→ transmission du dossier au Parquet (plainte pénale ou signalement) en vue d’une procédure pénale lors de suspicion de fraude pénalement répréhensible.

Les notifications des caisses doivent mentionner les voies de recours ouvertes ainsi que les délais.

Par ailleurs, le directeur de l’organisme d’Assurance maladie et/ou le Service du contrôle médical doivent communiquer à l’Ordre compétent les informations recueillies relatives aux activités des professionnels de santé pouvant mettre en jeu la santé des patients.