L’obésité

L’OBÉSITÉ

Définition

L’obésité est définie par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) comme une accumulation anormale ou excessive de graisse corporelle qui peut nuire à la santé. D’abord considérée comme un facteur de risque, elle a été reconnue “maladie” en 1997.

Face à l’augmentation rapide de sa prévalence (elle a doublé entre 1980 et 2008), l’obésité est qualifiée par l’OMS « d’épidémie mondiale ». Dans le monde, plus de 500 millions de personnes sont obèses et au moins 2,8 millions d’adultes en meurent chaque année. Un nombre de décès qui dépasse désormais celui imputable à une insuffisance pondérale (chiffres OMS, estimations 2008).

Mesures

L’indice de masse corporelle

L’importance de la masse grasse est estimée en pratique clinique grâce à l’indice de masse corporelle (IMC) qui pondère le poids corporel à la taille de l’individu : IMC = poids (en kg)/taille² (en m²).

En pratique clinique, le diagnostic, la classification, le suivi du surpoids et de l’obésité reposent sur cet indice approximatif qui connaît des limites : il ne distingue pas la masse adipeuse des os ou des muscles, ce qui le rend imprécis pour les personnes à forte ossature, très musclées (athlètes…) ou les femmes enceintes ; il ne prend pas en compte la répartition corporelle des graisses qui peut avoir des répercussions cliniques importantes. On distingue en effet :

→ l’obésité “androïde” (ou “abdominale”) lorsque la masse grasse s’installe majoritairement autour des viscères de l’abdomen. Associée au développement des complications métaboliques (diabète, troubles cardiovasculaires…), elle est plutôt masculine et peut exister avec un IMC normal ou peu élevé ;

→ l’obésité “gynoïde” lorsque la masse grasse s’installe dans le bas du corps (cuisses, fesses) : plutôt féminine, associée à des troubles veineux ou articulaires.

À noter : l’obésité peut être « mixte » et combiner ces deux formes, en particulier à partir d’un certain degré de corpulence (IMC > 40).

Le tour de taille

En complément de l’IMC, la mesure du tour de taille est un indicateur de la répartition abdominale des graisses. Selon les normes européennes, le niveau de risque métabolique est élevé à partir d’un tour de taille de 80 cm chez la femme et de 94 cm chez l’homme.

Autres mesures

Les mesures de la composition corporelle par impédancemétrie (mesure de la masse grasse via ses propriétés de résistance à un courant électrique), du pli cutané (abdomen, triceps…) ou le rapport tour de taille/tour de hanches sont parfois utilisés mais aucune n’est assez précise pour se substituer à l’IMC en pratique courante.

Causes et facteurs favorisants

Sur un plan purement thermodynamique, l’obésité est le résultat d’un déséquilibre prolongé de la balance énergétique avec des apports énergétiques journaliers qui dépassent les dépenses pendant une longue période. Mais le corps humain ne peut se résumer à une simple machine thermodynamique. L’obésité est une maladie complexe dans laquelle interagissent différents facteurs.

Prédisposition génétique

La capacité de stockage des graisses se trouve en partie liée à des facteurs génétiques : un enfant dont l’un des parents est obèse a 25 à 40 % de risques de le devenir, contre 10 % si les parents sont minces. Sauf dans de rares cas, comme dans celui du syndrome de Prader-Willi (anomalie chromosomique qui s’exprime, entre autres, par une absence de satiété), il ne s’agit cependant que d’une prédisposition, liée à divers gènes, qui va ou non s’exprimer selon l’environnement.

Alimentation

Les apports énergétiques excessifs sont un facteur important, notamment les aliments à forte densité énergétique, riches en lipides et en sucre, facilement accessibles et proposés en abondance par nos sociétés de consommation.

Sédentarité

Le lien entre obésité et sédentarité, évalué en pratique par des index comme le temps passé devant les écrans, est clairement établi. L’arrêt d’une activité sportive est ainsi une circonstance à risque.

Hormones

Les hormones sexuelles, en particulier féminines, peuvent jouer un rôle, avec deux périodes à risque : la ménopause et la grossesse.

Médicaments

Certains traitements favorisent la prise de poids. Parmi eux, les antipsychotiques (neuroleptiques, lithium, antidépresseurs…), antiépileptiques, traitements hormonaux (contraceptifs…), corticoïdes, antidiabétiques (insuline, sulfamides hypoglycémiants), anti-histaminiques.

Troubles du comportement alimentaire

Les troubles du comportement alimentaire, type tachyphagie (ingestion rapide et abondante d’aliments aux repas), compulsion alimentaire sans faim ou hyperphagie boulimique, ne sont pas systématiques mais pas rares (3,3 % à 8,5 % des obèses souffrent d’hyperphagie boulimique). Ils doivent être dépistés et pris en charge en priorité.

Régimes et l’effet yo-yo

Si les régimes hypocaloriques font maigrir à court terme, leurs conséquences néfastes ont récemment été étudiées (lire Savoir plus p. 48). La notion de restriction cognitive – ou intention de contrôler consciemment et rationnellement son comportement alimentaire dans le but de maigrir – est notamment montrée du doigt : le sujet court-circuite la notion de plaisir et les sensations de satiété pour leur substituer une notion cognitive de “valeur diététique”. Lorsque sa volonté est en échec ou après le régime, l’organisme réagit par des accès d’hyperphagie qui poussent à reprendre du poids (souvent davantage) et accentuent les déséquilibres alimentaires.

Troubles anxio-dépressifs

La nourriture peut être un moyen de compensation émotionnelle en cas de difficultés psychologiques, relationnelles, de stress, de frustration, d’angoisse. La dépression est particulièrement associée à un risque de survenue de l’obésité (et inversement). Parmi les situations à risque : la maladie d’un conjoint, un divorce, les difficultés professionnelles, l’arrêt du tabac…

Difficultés socio-économiques

Il existe un très net gradient social de l’obésité avec une relation inversement proportionnelle entre niveau de revenus et prévalence : 30 % des individus qui déclarent ne pas s’en sortir financièrement souffrent d’obésité, soit le double de la moyenne nationale (Obépi 2012). Il en est de même pour le niveau d’instruction : 24 % de prévalence d’obésité en cas de niveau primaire et 7 % chez les cadres de niveau supérieur 3^e cycle.

Conséquences

L’obésité expose à un risque accru de maladies et de troubles psychosociaux qui limitent l’espérance de vie et détériorent la qualité de vie des patients. Dans sa recommandation de 2011 “Surpoids et obésité de l’adulte” (lire Savoir plus p. 48), la Haute Autorité de santé (HAS) souligne que « les personnes ayant une obésité ont souvent une qualité de vie médiocre dont le niveau est comparable à celui des personnes cancéreuses ou gravement handicapées ».

Somatiques

→ Métaboliques : l’obésité, en particulier sa localisation abdominale, favorise le risque de développer un diabète de type 2, une cardiopathie ischémique (angor, infarctus, insuffisance cardiaque…), un AVC ou une hypertension artérielle. Les hépatopathies non alcooliques et lithiases vésiculaires sont également favorisées.

→ Cancers : l’obésité est un facteur de risque reconnu des cancers de l’œsophage, du pancréas, colorectal, du sein (après la ménopause), de l’endomètre, du rein.

→ Cutanées : mycoses, macération des plis.

→ Mécaniques : insuffisance veino-lymphatique, arthrose (hanche surtout), troubles respiratoires (asthme, apnées du sommeil…), reflux gastro-œsophagien.

→ Sexualité/reproduction : difficultés à la fois d’ordre métabolique (déséquilibres hormonaux, dysfonction érectile…) et psychologique (troubles de l’image corporelle). Diminution de la fécondité féminine et fertilité masculine (IMC > 29 kg/m²), augmentation du nombre de fausses couches, de la mortalité et anomalies fœtales (cardiaques, tube neural…).

Sociétales

Face aux diktats de minceur véhiculés par les médias (mais aussi paradoxalement par les messages de prévention omniprésents qui imposent une certaine “normalité”), les obèses sont souvent stigmatisés. Leur image, liée dans l’inconscient collectif à une faiblesse, voire une moindre intelligence, est à l’origine de multiples discriminations : dans l’accès aux études, à l’emploi (le temps passé au chômage augmente avec la valeur de l’IMC), aux soins (manque de matériel adapté, réactions négatives des soignants), dans la vie quotidienne (moqueries, injures…), les médias (stéréotypes de l’obèse comique…). Avec, pour conséquences fréquentes, un isolement des malades, des difficultés financières, une désocialisation.

Psychologiques

Les retombées psychologiques de la maladie sont très variables selon les patients qui peuvent ressentir à divers degrés un sentiment de honte, de culpabilité et une perte d’estime de soi pouvant rejaillir sur tous les aspects de la vie. Les troubles anxio-dépressifs accompagnent souvent la maladie et peuvent exacerber les compulsions alimentaires.

LA PRISE EN CHARGE

La stratégie

Pour qui ?

Une prise en charge est recommandée, quel que soit le stade de l’obésité.

Quels sont les objectifs?

Les objectifs thérapeutiques, individualisés, sont de trois ordres.

Par qui ?

→ En premier recours, la prise en charge est confiée au médecin généraliste dans le cadre d’un suivi programmé : éducation diététique, conseils d’activité physique, approche psychologique ainsi que suivi médical.

→ En deuxième recours, le généraliste peut faire appel à d’autres professionnels (diététicien, psychiatre, psychologue, kinésithérapeute…), en cas d’échec après six mois à un an de prise en charge ou directement, en cas de trouble de comportement alimentaire, d’IMC > 35 kg/m² avec comorbidité ou d’IMC ≥ 40 kg/m².

→ En troisième recours, les patients souffrant d’obésité sévère et/ou en échec thérapeutique peuvent intégrer un programme multidisciplinaire dans un centre spécialisé (lire Savoir faire, p. 44). Dans certains cas, un traitement chirurgical peut être indiqué.

Les moyens thérapeutiques

L’obésité étant une maladie chronique, la prise en charge doit être envisagée sur le long terme. Elle est fondée sur les principes de l’éducation thérapeutique : les professionnels accompagnent le patient, qui doit lui-même identifier les solutions qui lui sont adaptées.

Le bilan initial

Le bilan initial permet d’évaluer le stade d’obésité, de retracer l’histoire pondérale, les comorbidités (bilan lipidique, hépatique, urinaire, glycémie à jeun, tension artérielle…), les troubles psychologiques, l’environnement (facteurs familiaux, sociaux, professionnels…), les habitudes alimentaires et le niveau d’activité physique. Il sonde aussi la perception que le patient a de sa maladie et sa motivation à changer.

Les mesures diététiques

Le but est d’amener le patient à corriger un excès d’apports énergétiques et à retrouver un bon équilibre alimentaire. Sauf cas exceptionnels, les régimes très basses calories (moins de 1 000 Kcal par jour) ne sont pas indiqués. Dans le cadre d’un contrat thérapeutique, les mesures doivent être adaptées aux habitudes individuelles, les objectifs réalistes (5 à 15 % du poids initial) et la perte de poids lente, en moyenne 1 à 2 kg par mois.

La prescription d’activité physique

L’objectif recommandé est d’atteindre 2 h 30 à 5 heures par semaine d’activité physique d’intensité modérée à soutenue, fractionnée en plusieurs sessions d’au moins 10 minutes d’activités quotidiennes (déplacements, les tâches ménagères…) et sportives. Bien sûr, l’activité et son intensité doivent être adaptées aux habitudes et aux capacités du patient (avis d’un cardiologue nécessaire selon intensité et comorbidités). Le recours à un professionnel qualifié est nécessaire si les objectifs ne sont pas atteints spontanément. La prise en charge vise par ailleurs à réduire le temps des activités sédentaires (télé, ordinateur…).

L’approche psychocomportementale

L’approche psychologique est recommandée dans tous les cas, assurée par le médecin généraliste et complétée si nécessaire par une prise en charge spécialisée. Les techniques cognitivo-comportementales (entretien motivationnel, d’affirmation de soi, jeux de rôle, relaxation…) ont fait la preuve de leur efficacité. Elles visent à analyser les comportements et croyances alimentaires, à identifier les situations émotionnelles à risque d’excès, les attentes du patient et sont pratiquées par des thérapeutes formés (aller sur www.aftcc.org, site de l’Association française de thérapie comportementale et cognitive).

Le traitement médicamenteux

L’Orlistat, sur prescription médicale (Xenical et génériques dosés à 120 mg) ou en médicament conseil (Alli dosé à 60 mg), est actuellement le seul médicament ayant une indication dans l’obésité autorisé en France. La HAS, dans sa recommandation de 2011 “Surpoids et obésité de l’adulte”, ne recommande cependant pas sa prescription « au regard de son efficacité modeste, des effets indésirables, notamment digestifs, et des interactions médicamenteuses ». Elle proscrit par ailleurs tout autre traitement et mentionne « qu’il n’y a pas d’effet démontré de l’acupuncture, de l’acupression, des suppléments alimentaires, de l’homéopathie, de la thérapie par l’hypnose ».

La chirurgie bariatrique

Cas particuliers

Le sujet âgé

Le surpoids chez une personne âgée peut masquer une malnutrition avec déficit en protéines responsable d’une fonte musculaire (sarcopénie). Au-delà de 75 ans, on ne recommande plus de réduction pondérale systématique en cas d’obésité, mais on tient plutôt compte du retentissement sur la qualité de vie.

La femme enceinte

La prise de poids pendant la grossesse devrait être limitée à 7 kilos pour les femmes ayant un IMC ≥ 30 kg/m² et l’activité physique doit être encouragée pour diminuer en particulier le risque de diabète gestationnel. Si la prise de poids est excessive, un avis spécialisé est recommandé.

Suivi

L’obésité est une maladie chronique qui doit être suivie comme telle, au long cours, en adaptant le rythme des consultations aux objectifs.