L’acné

La pathologie

→ Bien qu’elle soit généralement bénigne et d’évolution favorable en quelques années, l’acné est source d’une gêne esthétique et peut parfois entraîner un retentissement psychosocial important.

→ Les cicatrices sont la principale complication à long terme. Elles peuvent être définitives.

→ Chez l’adulte, l’acné peut être en rapport avec certaines affections à l’origine d’une hyperandrogénie (syndrome des ovaires polykystiques, maladie de Cushing…), un déséquilibre hormonal, la prise de certains médicaments (corticoïdes, certains anticancéreux, certains antiépileptiques, lithium, progestatifs ayant des propriétés androgéniques : noréthistérone, lévonorgestrel y compris le DIU Mirena…) ou l’application de cosmétiques inadaptés (gras ou occlusifs).

Les causes

Affection des follicules pilo-sébacés, l’acné est notamment liée à une kératinisation anormale des follicules, une hyperséborrhée (influence des androgènes) et une inflammation liée à la prolifération de Propionibacterium acnes (bactérie saprophyte de la peau). La génétique joue un rôle dans l’apparition précoce des lésions et leur sévérité.

Deux types de lésions

→ Les lésions rétentionnelles sont liées à l’accumulation de sébum dans le follicule pilo-sébacé. Il se forme un comédon qui peut être ouvert (point noir) ou fermé (point blanc ou microkyste).

→ Les lésions inflammatoires (papules, pustules, nodules) résultent de l’inflammation des microkystes sous l’action de P. acnes.

Les lésions atteignent les zones riches en follicules sébacées : front, nez, joues et tronc (milieu du thorax, épaules).

Facteurs influençant les poussées

→ Le soleil améliore transitoirement les lésions, mais l’épaississement de la couche cornée favorise les lésions rétentionnelles, ce qui aboutit à des rechutes à l’automne. De plus, il peut induire une pigmentation irréversible des cicatrices d’acné.

→ Le rôle aggravant du stress et de l’alimentation est mal établi.

La prise en charge

Elle s’effectue en alternant traitements d’attaque et d’entretien pour tenter de prévenir les récidives. Les résultats sont d’autant plus efficaces que le traitement est débuté précocement et qu’il est bien suivi.

Traitements locaux

Associés à une hygiène adaptée (voir encadré ci-contre), ils sont recommandés en première intention dans les acnés peu sévères.

→ Le peroxyde de benzoyle (Cutacnyl, Eclaran, Effacné…) est privilégié en première intention en cas d’acné à prédominance inflammatoire.

→ Les rétinoïdes locaux (adapalène dans Differine, isotrétinoïne dans Roaccutane, trétinoïne dans Effederm, Locacid…) sont recommandés en cas d’acné à prédominance rétentionnelle.

→ Les antibiotiques locaux (clindamycine dans Dalacine, érythromycine dans Eryfluid, Erythrogel…) sont adaptés aux lésions à prédominance inflammatoire. Leur utilisation en monothérapie n’est pas recommandée (risque de résistance bactérienne) de même que leur association à une antibiothérapie générale.

→ L’acide azélaïque (Skinoren…) a une efficacité moindre.

→ Les associations (adapalène + peroxyde de benzoyle dans Epiduo, isotrétinoïne + érythromycine dans Antibiotrex…) sont indiquées en seconde intention.

Recommandations :

→ L’application s’effectue sur l’ensemble du visage (pas que sur les lésions), en espaçant les applications (un jour sur deux…) en cas d’irritation importante.

→ Sous peroxyde de benzoyle, il faut protéger la literie (oreiller blanc) et bien se laver les mains après application (risque de décoloration des fibres textiles et des phanères).

→ Peroxyde de benzoyle, rétinoïdes locaux et acide azélaïque sont photosensibilisants.

Traitements généraux

Indiqués en cas d’échec des traitements locaux ou d’emblée dans les formes sévères.

→ Antibiotiques : leur association à un traitement local est recommandée. Les cyclines (doxycycline dans Granudoxy, Tolexine, etc., lymécycline dans Tétralysal) sont indiquées en première intention. L’érythromycine (Erythrocine, Egery…) est réservée aux contre-indications des cyclines.

Recommandations :

Les cyclines s’administrent avec un grand verre d’eau, au moins 1 heure avant le coucher (risque d’atteintes œsophagiennes). Elles exposent à un risque de photosensibilisation.

→ Gluconate de zinc : d’efficacité modérée (Effizinc, Rubozinc…), il est proposé en cas d’intolérance ou de contre-indications aux antibiotiques ou comme alternative aux antibiotiques durant la période estivale.

→ Isotrétinoïne : l’isotrétinoïne (Contracné, Curacné, Procuta…) est indiquée en cas d’échec d’une antibiothérapie orale bien menée (sur trois mois avec une bonne observance) ou d’emblée dans les formes sévères.

Recommandations :

→ C’est un médicament tératogène : une contraception doit être débutée un mois avant le début du traitement et poursuivie un mois après l’arrêt. Un carnet de suivi (mentionnant les résultats des tests de grossesse effectués chaque mois) est remis à chaque patiente.

→ Une surveillance des triglycérides, du cholestérol total et des lipides est effectuée.

→ Une exacerbation de l’acné peut survenir en début de traitement. Il faut hydrater la peau du visage, du corps, des lèvres en raison de la sécheresse cutanéomuqueuse induite par la molécule. Préférer le port des lunettes aux lentilles de contact (sécheresse oculaire).

→ L’apparition d’éventuels signes de dépression doit être signalée rapidement au médecin.

→ Œstroprogestatifs : chez la femme présentant une acné s’aggravant sous pilule de deuxième génération (la référence) et souhaitant une contraception, des pilules renfermant un progestatif faiblement ou non androgénique (troisième génération : gestodène, désogestrel, norgestimate, chlormadinone…) peuvent être proposées en tenant compte de l’augmentation du risque thromboembolique par rapport aux œstroprogestatifs de deuxième génération. L’association triphasique éthinylestradiol/norgestimate (Triafémi, Tricilest) a l’AMM “contraception de la femme acnéique”. L’association éthinylestradiol/acétate de cyprotérone (Diane 35 et génériques), indiquée dans le traitement de l’acné (mais souvent utilisée hors AMM en tant que contraceptif), a un rapport bénéfice/risque jugé défavorable. Une procédure de suspension de l’AMM de ce médicament est engagée.