La DMLA

Qu’est-ce c’est ?

→ La DMLA est une maladie dégénérative de la rétine, d’évolution chronique, qui débute après l’âge de 50 ans. Elle est caractérisée par une altération de la macula lutea (partie centrale de la rétine, transmettant 90 % de l’information visuelle traitée par le cerveau), qui provoque une perte progressive de la vision centrale. L’atteinte peut être monoculaire ou binoculaire (dans ce cas, elle n’est pas forcément symétrique).

→ Aujourd’hui, en France, 1 million de personnes sont concernées par cette maladie. La DMLA est la principale cause de cécité légale (définie par une acuité visuelle inférieure à 1/10^e) et, chaque année, elle est responsable de 3 000 nouveaux cas de cécité légale.

→ Les deux principaux facteurs de risque sont l’âge, comme en témoigne la prévalence qui augmente nettement avec l’âge (1 à 2 % des personnes entre 50 et 60 ans, 25 % entre 70 et 80 ans, pour atteindre plus de 50 % des personnes de plus de 80 ans) et le tabac.

→ D’autres facteurs pourraient être impliqués comme l’exposition au soleil, un régime alimentaire pauvre en fruits et légumes verts, le sexe féminin, les iris clairs, l’hypertension artérielle et l’obésité.

Quels sont les signes cliniques ?

→ La DMLA peut rester longtemps asymptomatique. Puis apparaît une baisse de l’acuité visuelle, une diminution de la sensibilité aux contrastes (avec impression de manquer de lumière pour lire), des métamorphopsies (c’est-à-dire une vision déformée ou ondulée des lignes droites) et un scotome central (ou tâche noire amputant le centre du champ visuel).

→ La DMLA affecte uniquement la vision centrale, rendant de plus en plus difficile la lecture, l’écriture, la conduite automobile, la prise de médicaments, la reconnaissance des visages et l’identification des pièces de monnaie ou de billets de banque. Pour autant, le patient ne devient pas totalement aveugle, puisque la vision périphérique est tout de même conservée.

Forme sèche ou humide ?

On distingue deux formes de la maladie.

→ La forme sèche ou atrophique, caractérisée par une atrophie de la rétine et l’apparition de cicatrices autour de la macula. Cette forme, d’évolution lente, est la plus fréquente des DMLA. Elle conduit progressivement à une baisse sévère de l’acuité visuelle. Il n’existe pas de traitement spécifique à cette forme, en dehors de la prise de vitamines et d’antioxydants.

→ La forme humide ou exsudative, plus sévère et d’évolution rapide, est caractérisée par la formation, sous l’influence de différents facteurs de croissance – dont le VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), les EGF (Epidermal Growth Factor) et les IGF (Insulin-like Growth Factor) –, de néovaisseaux au niveau de la macula. Mais ces nouveaux vaisseaux sont perméables (contrairement aux vaisseaux rétiniens), donc fragiles, et peuvent saigner et exsuder. Cette forme peut donc s’accompagner d’œdèmes, de soulèvements de l’épithélium pigmentaire de la rétine. Elle ne représente que 15 à 20 % des cas de DMLA, mais est responsable de 90 % des cas de cécité légale.

Une forme sèche peut évoluer en forme humide.

Comment est porté le diagnostic 

L’acuité visuelle est mesurée de loin et de près. Le test de la grille d’Amsler (voir l’encadré page ci-contre), réalisé en vision monoculaire, est utile pour mettre en évidence une déformation des lignes et des scotomes. Il peut être remis au patient pour une auto-évaluation.

Un examen du fond d’œil après dilatation pupillaire met en évidence la présence de drusen (ou déchets lipidiques provenant de la destruction des cellules de la rétine) qui apparaissent comme des points jaunes de petit diamètre sur la macula.

Une angiographie rétinienne (après injection en intraveineuse de fluorescéine) permet de différencier la forme sèche de la forme humide, puisqu’elle révèle les hémorragies rétiniennes et les remaniements dûs à la formation des néovaisseaux.

Une tomographie en cohérence optique (examen d’imagerie rétinienne utilisant la lumière infrarouge) permet de confirmer le diagnostic et de suivre l’évolution de la maladie.

Quels sont les traitements ?

Traitements spécifiques

De nos jours, seules les formes humides bénéficient d’un traitement spécifique.

Injections intravitréennes d’anti-VEGF

Le ranibizumab (Lucentis) et le pégaptanib (Macugen) sont des médicaments inhibant l’action stimulante du VEGF sur la formation des néovaisseaux. Ils s’administrent après instillation d’un collyre anesthésiant et application d’un antiseptique, par injection à travers la sclère (blanc de l’œil). Après l’injection, une instillation de collyre antibiotique vise à prévenir une infection oculaire. Le rythme des injections varie de tous les mois (Lucentis) à toutes les six semaines (Macugen).

Photothérapie dynamique

Traitement de deuxième intention, la photothérapie dynamique consiste à injecter par voie intraveineuse, un médicament photosensibilisant, la vertéporfine (Visudyne), qui sera ensuite activé au laser infrarouge pour induire une réaction photochimique détruisant les néovaisseaux. Après un tel traitement, le patient reste photosensible pendant 48 heures et doit faire attention à ne pas s’exposer au soleil. En moyenne, quatre à cinq séances sont pratiquées en deux ans.

Photocoagulation au laser

Elle consiste à occlure les néovaisseaux par un effet thermique.

Compléments vitaminiques

Certains suppléments et compléments vitaminiques à base de vitamines E, C, caroténoïdes, lutéine, acides gras polyinsaturés, jouent un rôle protecteur vis-à-vis de la DMLA (sèche notamment), comme Macula Z, Nutrof Total, Préservision 3, Vitalux Plus, etc.

Rééducation

La rééducation orthoptique vise à stimuler la vision périphérique dans le but de permettre au patient de conserver son autonomie le plus longtemps possible.

Quels conseils donner aux patients ?

→ Le cas échéant, insister sur l’importance de l’arrêt du tabac.

→ Il est important d’informer les patients sur l’intérêt d’une alimentation variée et équilibrée, riche en légumes verts et fruits (sources de caroténoïdes et de vitamines) et en poisson gras (riches en oméga-3) et sur l’utilité de porter des lunettes de soleil en cas de forte luminosité.

→ Des aides visuelles (loupes) et techniques (clavier de téléphone ou d’ordinateur à grosses touches) peuvent aider le patient à garder une relative autonomie. De même, un réaménagement de l’habitat par un ergothérapeute peut être utile pour prévenir les chutes.

→ Inciter les patients à consulter en urgence en cas de baisse soudaine de l’acuité visuelle, d’apparition de scotome central ou de vision ondulée des lignes.