Prise en charge post-AVC à domicile

L’ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL

Encore souvent appelé “attaque”, l’accident vasculaire cérébral, ou AVC, désigne l’obstruction ou la rupture d’un vaisseau du cerveau entraînant un manque d’oxygène dans une ou plusieurs zones du cerveau. On distingue trois phases d’évolution post-AVC :

→ la phase aiguë : avant le 14^e jour ;

→ la phase subaiguë : entre le 14^e jour et 6 mois ;

→ la phase chronique : après 6 mois.

L’AVC ischémique

Souvent appelé “infarctus cérébral” ou “accident ischémique cérébral”, il représente 70 à 80 % des AVC. Il est dû à l’obstruction d’une artère :

→ soit par une plaque riche en lipides (athérosclérose), on parle de thrombose cérébrale (40 à 50 % des AVC) ;

→ soit par un caillot de sang formé ailleurs dans l’organisme, il s’agit d’une embolie cérébrale (30 % des AVC).

L’AVC hémorragique

Il est dû à une rupture d’anévrisme (le plus souvent), des tumeurs, des crises d’hypertension ou des troubles de la coagulation. Il représente 20 % des AVC. C’est la forme la plus dangereuse en termes de mortalité et de séquelles. On distingue :

→ l’hémorragie cérébrale (hémorragie intraparenchymateuse ou HIP) par rupture d’une artère cérébrale et formation d’un hématome dans le cerveau ;

→ l’hémorragie méningée (ou sous-arachnoïdienne) par rupture d’une artère située dans les méninges et saignement dans les espaces méningés.

L’accident ischémique transitoire

Dans ce cas, l’obstruction de l’artère cérébrale se résorbe d’elle-même et ne provoque pas de séquelle. Les symptômes sont les mêmes que ceux de l’AVC constitué, mais ils ne durent que quelques secondes à quelques minutes avant le retour à la normale. L’accident ischémique transitoire (AIT) peut passer inaperçu. Il signale pourtant un risque important d’AVC et doit être pris en charge en urgence.

TRAITEMENTS À LA PHASE AIGUË

Traitement symptomatique

Dans tous les cas d’AVC :

→ contrôle de la fonction respiratoire et d’une bonne oxygénation sanguine ;

→ contrôle de la pression artérielle pour le maintien d’un débit sanguin cérébral suffisant. En cas d’AVC hémorragique, traitement de l’hypertension artérielle si pression systolique > 180 mmHg et pression diastolique > 120 mmHg ;

→ contrôle de la fièvre, des infections et de la glycémie (facteurs d’agression cérébrale supplémentaire).

Traitement de l’AVC ischémique

Traitement antithrombotique

Il vise à prévenir à la fois une récidive d’AVC rapide et une complication thrombolytique générale par un traitement antiagrégant plaquettaire :

→ aspirine dosée entre 160 et 300 mg par jour, traitement le plus fréquent ;

→ association de dipyridamole à l’aspirine ;

→ en cas d’allergie à l’aspirine, le clopidrogel est recommandé.

Thrombolyse intraveineuse

Elle est possible au maximum 4 h 30 après l’apparition des premiers symptômes d’infarctus cérébral. Plus elle est pratiquée précocement, plus elle est efficace sur les séquelles cliniques de l’AVC. Cependant, du fait des critères d’inclusion, moins de 20 % des patients sont éligibles à la thrombolyse. Au final, seulement 5 % des patients sont réellement traités par cette technique(1). L’altéplase, commercialisée à l’hôpital sous le nom d’Actilyse, est le seul médicament indiqué.

Thrombolyse intra-artérielle

Elle est envisagée au cas par cas. Elle peut être pratiquée par des services spécialisés dans les 6 heures pour les occlusions de l’artère cérébrale moyenne, au-delà pour les occlusions du tronc basilaire du fait de leur extrême gravité.

Traitement des AVC hémorragiques

Traitement de la cause de l’hémorragie avec arrêt d’un éventuel traitement anticoagulant ou antiagrégant. L’intervention chirurgicale vise à retirer le sang accumulé et, le cas échéant, à traiter l’anévrisme de l’artère.

URGENCE DE LA PRISE EN CHARGE

Le pronostic vital immédiat et le pronostic fonctionnel à plus long terme dépendent de la rapidité d’une prise en charge appropriée. Tout retard augmente le risque de séquelles et de gravité, voire de décès. Les patients post-AVC, à risque de récidive, doivent être informés.

Les filières AVC

Le “plan national d’actions accidents vasculaires cérébraux” 2010-2014 du gouvernement pose comme priorité la mise en œuvre de filières pour une prise en charge structurée et sécurisée des AVC (et des AIT). Au centre de chaque filière, l’unité neurovasculaire (UNV) est le lieu de l’expertise de la prise en charge en urgence, des besoins en rééducation et en réadaptation.

L’ensemble de la filière, organisée en étoile autour de l’UNV, comprend :

→ des structures de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) ;

→ des structures de Soins de suite et de réadaptation (SSR) ;

→ des Unités de soins de longue durée (USLD) ;

→ des hôpitaux locaux ;

→ des structures médico-sociales et de retour à domicile.

Les objectifs de ce maillage sont de permettre une prise en charge en urgence rapide en amont (la durée de 30 minutes est donnée à titre indicatif) et de favoriser un rapprochement du domicile en aval.

Appeler le 15 dès les premiers signes

L’apparition soudaine et violente d’un des signes suivants doit alerter et faire appeler le Samu :

→ perte de la motricité ou de la force d’un bras, d’une jambe, ou de la totalité d’un côté du corps (hémiplégie) et/ou atteinte du visage (déviation de la bouche) ;

→ perte de la sensibilité (engourdissement) d’un bras, d’une jambe, de la face ou de tout un côté du corps ;

→ difficulté soudaine à trouver les mots ou à les exprimer ;

→ trouble soudain de l’équilibre et de la marche ;

→ perte brusque de la vision d’un œil (plus rarement des deux), ou apparition brutale d’un trouble de la vision ;

→ maux de tête violents et intenses (inhabituels et d’apparition brutale).

En attendant les secours

→ Mettre la personne au repos, en position allongée.

→ Parler à la personne, la rassurer.

→ Si la personne est inconsciente et respire, la mettre sur le côté.

→ Si la personne est inconsciente et ne respire plus, pratiquer un massage cardiaque externe.

Prévention des récidives d’AVC

Traitement antithrombotique

Les antiagrégants plaquettaires

Ils sont indiqués dans les AVC ischémiques liés à l’athérosclérose, à une maladie des petites artères ou de cause indéterminée. Ils inhibent l’agrégation plaquettaire à l’origine du thrombus. Ils sont administrés par voie orale, une à deux fois par jour, à vie. Le traitement doit être interrompu 7 jours avant toute intervention chirurgicale, avec parfois un relais par héparine de bas poids moléculaire (HBPM). La décision est prise au cas par cas à cause du risque élevé de récidive d’AVC. Les extractions dentaires peuvent en général être pratiquées en maintenant le traitement.

→ L’aspirine à des doses comprises entre 50 et 300 mg par jour est le traitement de référence. Les effets indésirables, manifestations digestives (ulcères ou hémorragie digestive) et saignements (épistaxis, gingivorragie…) sont rares aux doses indiquées. L’Asasantine (association dipyridamole + aspirine) indiquée après un AVC lié à l’athérosclérose, est efficace et bien tolérée. La posologie est de 2 gélules de 200 mg/25 mg (dipyridamole/aspirine) par jour, à prendre le matin et le soir, de préférence au cours des repas.

→ Le clopidogrel (Plavix) est indiqué chez l’adulte dans la prévention des événements athérothrombotiques. La posologie est de 75 mg en une prise quotidienne, qu’on administre au cours ou en dehors des repas, chaque jour au même moment de la journée. En cas d’oubli, prendre le comprimé dans les 12 heures qui suivent. Au-delà des 12 heures suivant l’oubli, prendre le comprimé du lendemain à l’heure habituelle.

Les anticoagulants

→ Les antivitamines K (AVK) sont indiqués en cas d’AVC d’origine cardio-embolique (particulièrement en cas de fibrillation auriculaire), ou en cas de syndrome des antiphospholipides (pathologie auto-immune du sujet jeune associant thromboses veineuses et/ou artérielles récidivantes). En cas de contre-indication aux AVK, le patient sera traité par aspirine pour un AVC d’origine cardio-embolique. « L’aspirine n’est pas contre-indiquée mais elle est moins efficace que les AVK, avec une réduction du risque de récidive de l’ordre de 70 % pour les AVK contre environ 20 % pour l’aspirine », précise le D^r Benoît Guillon, responsable de l’unité neurovasculaire du CHU Laennec de Nantes (44). « L’aspirine est aussi préconisée dans le cas de patients qui ont fait un AVC d’origine cardio-embolique mais qui présentent un risque de saignement cérébral dans les premières semaines. En attendant qu’ils n’aient plus de contre-indication aux anticoagulants. »

→ Les nouveaux anticoagulants oraux (Naco) : le dabigatran (Pradaxa) et le rivaroxaban (Xarelto) ont une indication pour la prévention de l’AVC en cas de fibrillation atriale (voir la partie Savoir faire p.42).

Traitement des autres facteurs de risque vasculaire

Contrôle de la pression artérielle (PA)

En cas d’hypertension, le traitement anti-hypertenseur vise une PA ≤ 140/90 mmHg (≤ 130/80 mmHg en cas de diabète). L’objectif tensionnel est adapté au patient. Un abaissement de la PA en dessous de 130/85 peut aussi être envisagé chez les patients normotendus car toute baisse de la PA diminue le risque vasculaire.

Contrôle lipidique

L’objectif d’un LDL-cholestérol < 1 g/l peut nécessiter d’instaurer un traitement par statine ou l’adaptation posologique d’un traitement en cours. L’association d’hypolipémiants est à envisager au cas par cas. Le traitement est systématique en association avec les mesures non pharmacologiques (exercice physique, perte de poids…) en cas de risque de récidive élevé (patient diabétique, pathologie coronarienne…).

Contrôle de la glycémie

Un contrôle glycémique strict avec pour objectif une HbA1c < 6,5 % est recommandé chez les patients diabétiques ayant fait un AIT ou un AVC ischémique. Des études montrent que le contrôle strict de l’hypertension artérielle et du diabète de type 2 réduit le risque d’AVC mortels et non mortels de plus de 40 %.

Autres mesures de prévention

Arrêt du tabac, diététique (perte de poids ou prévention de l’obésité), exercice physique adapté aux possibilités du patient (30 minutes par jour). Ces mesures sont indispensables chez le patient diabétique.

CONDITIONS DU RETOUR À DOMICILE

Recommandations professionnelles

En 2003, l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (Anaes) retenait certaines conditions favorables au retour précoce :

→ la volonté du patient et de son entourage ;

→ la stabilité de l’état clinique général ;

→ le contrôle de la continence urinaire et fécale ;

→ l’acquisition ou la préservation de capacités fonctionnelles de transfert ;

→ l’intégrité des fonctions supérieures (orientation temporo-spatiale, praxies et gnosies) ;

→ l’absence de comorbidités invalidantes (insuffisance cardio-respiratoire, démence, dépression, etc.).

En pratique

« Le retour à domicile dépend de la possibilité d’interventions pluridisciplinaires régulières, notamment kinésithérapeute, orthophoniste, infirmières…, relève Benoît Guillon. Le principal obstacle reste l’entourage et la motivation de l’entourage. Ces critères sont évalués dans le service par une assistante sociale et par une réunion de l’ensemble de l’équipe du service pour évaluer la meilleure orientation du patient quand il y a une difficulté. Dans le cas d’un retour à domicile, l’assistante sociale prend contact avec des structures adaptées si nécessaire, Ssiad ou HAD. » Dans d’autres cas, la prise en charge est assurée par des professionnels libéraux.

LES SÉQUELLES POST-AVC

En fonction des lésions cérébrales occasionnées par l’AVC, les conséquences peuvent être très différentes d’un patient à l’autre.

→ Troubles de l’équilibre chez 50,3 % des patients (2) ou de la coordination.

→ Parésie (faiblesse musculaire) ou paralysie d’un ou plusieurs membres chez 37,2 % des patients.

→ Hémiplégie ou une hémiparésie (déficit incomplet de la force musculaire, “hémiplégie atténuée”) pour un tiers des patients (30,8 %).

→ Incapacité à marcher 500 mètres en terrain plat, sans aide technique ni humaine pour 42,7 % des patients (60,2 % à partir de 75 ans).

→ Incapacité à prendre un objet avec les mains pour 9,1 % des patients (sans difficulté pour 59,6 %).

→ Mouvements brusques involontaires d’un membre paralysé après utilisation du membre non affecté (mouvements réflexes).

→ Spasticité : hypertonie musculaire involontaire dans les membres affectés.

→ Perte de la sensibilité de la face, ou d’un ou de plusieurs membres (19,6 %).

→ Troubles du langage ou de l’articulation pour près de 40 % des patients (voir la partie Savoir faire p.35).

→ Troubles visuels (23,1 %).

→ Incontinence urinaire (16,5 %).

→ Troubles de la déglutition (13,3 %).

→ Maux de tête inhabituels, accompagnés de nausées ainsi que de vomissements.

→ Confusion, perte de concentration et de capacité à s’organiser, démence.

→ Troubles de la mémoire (visuelle ou verbale) pour 42,1 % des patients.

DÉPRESSION POST-AVC

Un trouble fréquent

La dépression est le trouble affectif le plus fréquemment observé après un AVC. Les dépressions précoces seraient davantage liées aux perturbations du métabolisme de la sérotonine induite par l’AVC. Les dépressions plus tardives seraient davantage associées aux séquelles physiques, motrices ou cognitives, à l’acceptation du handicap et à son retentissement social et familial. « Le syndrome anxio-dépressif réactionnel touche environ 50 % des patients dans les suites immédiates d’un AVC, constate le D^r Guillon. C’est une sorte d’“AVC blues” qui peut durer quelques mois ou se prolonger chez des personnes qui restent “cassées”, plus par les répercutions de l’AVC que par les lésions cérébrales elles-mêmes. » Le diagnostic est souvent difficile, notamment chez les patients ayant des troubles cognitifs. Il s’agit de distinguer ce qui est une réaction “normale” aux incapacités, de ce qui est pathologique.

Les signes qui alertent

Outre les signes habituels de la dépression (tristesse, indifférence, douleurs diffuses…), le patient en post-AVC peut présenter :

→ une fatigabilité, parfois difficile à distinguer d’une fatigue habituelle après un AVC, qui doit interpeller, surtout si elle est récente ;

→ une baisse de la motivation à récupérer, des idées pessimistes sur l’intérêt de la rééducation ou réduction non expliquée des performances (les états anxieux et dépressifs affectent les capacités cognitives et comportementales).

Prise en charge

Le traitement doit associer des médicaments antidépresseurs, une psychothérapie et une prise en charge sociale. La psychothérapie a pour objectif de permettre au patient de retrouver sa place au sein de sa famille et de la société.

Double intérêt de l’antidépresseur

Une étude toulousaine publiée en 2011 (essai FLAME, Fluoxetine for motor recovery after acute ischaemic stroke) montre qu’un antidépresseur, le Prozac, aide les patients victimes d’un AVC à récupérer plus vite leur motricité.

L’effet antidépresseur peut jouer un rôle sur l’efficacité des séances de rééducation grâce à un meilleur moral. Il pourrait aussi stimuler la plasticité du cerveau (réorganisation neuronale, voir la partie Savoir faire p.39), à l’instar de son action sur la dépression ou l’anxiété, où il permet de lutter contre le ralentissement de la production de nouveaux neurones (neurogénèse).

AIDES SOCIALES À DOMICILE

Aides à domicile

Elles apportent un soutien dans les actes de la vie quotidienne, tâches ménagères, courses, préparation des repas, accompagnement à l’extérieur du domicile, etc.

Il est possible de s’adresser à une association (contactez votre mairie) ou de rémunérer directement une personne par Chèque emploi service universel (Cesu). Dans les deux cas, un crédit ou une réduction d’impôt égale à 50 % des dépenses engagées est possible dans la limite d’un plafond annuel.

Aides financières

→ Mairie ou au Centre communal d’action sociale (CCAS) de votre commune.

→ Centre local d’information et de coordination (Clic) pour les plus de 60 ans.

→ Conseil général pour une demande d’aide sociale ou d’Allocation personnalisée d’autonomie (APA) pour les plus de 60 ans.

→ Service social de votre caisse d’Assurance maladie ou retraite.

→ Caisse allocations familiales pour les allocataires avec des enfants de moins de 14 ans.

→ Maison départementale des personnes handicapées (MDPH) : prestation de compensation pour les moins de 60 ans.

Aménagement du domicile

Se renseigner auprès de l’Agence nationale de l’habitat, de la MDPH, et du Conseil général pour les plus de 60 ans bénéficiaires de l’APA.

Assistances

Pour une téléalarme ou un portage des repas, s’adresser à la mairie, au CCAS ou au Clic (prise en charge financière possible pour les bénéficiaires de l’APA).