Surveiller les nouveaux anticoagulants

Monsieur G. est sous Previscan depuis son AVC. En raison d’un INR très fluctuant, son médecin a remplacé le Previscan par Xarelto 15 mg. Monsieur G.vous dit que le médecin a dû oublier de lui prescrire une prise de sang pour l’INR.

Vous lui expliquez qu’avec ce nouveau médicament, il n’est plus nécessaire de faire de contrôle biologique pour régler la dose. Malgré tout, il faut rester vigilant sur le risque hémorragique, comme avec le Préviscan, et signaler au médecin tout saignement anormal. Vous vérifiez avec lui qu’il a bien une carte de surveillance du traitement.

LA NÉCESSITÉ D’UN TRAITEMENT ANTITHROMBOTIQUE

Lorsque l’accident ischémique cérébral (AIC) est d’origine cardio-embolique, un anticoagulant est indiqué en prévention d’un risque de récidive embolique élevé. Les cardiopathies emboligènes sont à l’origine d’environ 20 % des AIC parmi lesquels la fibrillation auriculaire (FA) concerne la moitié des cas. Le risque embolique de la FA est augmenté par l’âge, l’hypertension, un antécédent d’AVC ou d’insuffisance cardiaque.

LE CHOIX D’UN ANTICOAGULANT

Les nouveaux anticoagulants oraux (Naco) sont une alternative au traitement par AVK (ou aux héparines de bas poids moléculaire), notamment lorsque l’INR (International Normalized Ratio) est très fluctuant avec les AVK. Les Naco inhibent directement des facteurs de la coagulation, d’où leur action immédiate. À la différence des AVK qui inhibent en amont la synthèse de facteurs de la cascade de coagulation (voir le tableau ci-contre).

Les inconvénients des AVK

→ Première cause d’hospitalisation pour effets indésirables.

→ Durant près de 40 % du temps passé sous traitement, le patient est soit trop anticoagulé (risque hémorragique), soit pas assez anticoagulé (risque thrombotique), d’où la surveillance thérapeutique de l’INR.

→ Les interactions médicamenteuses sont nombreuses.

Vigilance avec les Naco

Leur relative simplicité de prescription et de suivi les prédestine à remplacer progressivement les AVK. Toutefois, en 2012, l’Afssaps mettait en garde contre les risques de mésusage et d’iatrogénie qui restent importants avec les Naco, avec les mêmes complications que les AVK (hémorragiques ou thromboemboliques). D’autant que « l’absence de surveillance biologique et la facilité de prescription […], risquent aussi de favoriser le non-respect des recommandations thérapeutiques ». Et qu’une mauvaise observance est également susceptible d’engendrer une inefficacité et un risque de thrombose.

LES NACO EN PRÉVENTION DES AVC

Indications

Seuls le dabigatran (Pradaxa) et le rivaroxaban (Xarelto) sont indiqués dans la « prévention des accidents vasculaires cérébraux (AVC) et des embolies systémiques chez les patients adultes atteints de fibrillation atriale non valvulaire et présentant un ou plusieurs facteur(s) de risque, tels que : insuffisance cardiaque congestive, hypertension artérielle, âge ≥ 75 ans, diabète, antécédent d’AVC ou d’accident ischémique transitoire » (Haute Autorité de santé).

Posologie et administration

En prévention des AVC et des embolies systémiques chez les patients ayant une fibrillation auriculaire et présentant un ou plusieurs facteurs de risque (antécédent d’AVC…) :

→ Pradaxa (dabigatran) : 300 mg par jour, 1 gélule à 150 mg deux fois par jour au cours ou hors des repas.

Pour les patients à risque accru (âgés > 80 ans et ceux sous vérapamil) : 220 mg par jour, 1 gélule de 110 mg deux fois par jour ;

→ Xarelto (rivaroxaban) : un comprimé à 20 mg par jour au cours du repas.

En cas d’insuffisance rénale : un comprimé à 15 mg par jour au cours du repas.

Effets indésirables

→ En cas de surdosage, le risque est globalement similaire aux AVK : saignement des muqueuses (épistaxis, saignement gingival…), anémies.

→ Risque augmenté chez les plus de 75 ans, l’insuffisant rénal, en cas de faible poids corporel, d’association à certains traitements (interactions), de comorbidités (œsophagite…).

→ Nausées, diarrhée, douleurs abdominales avec dabigatran, nausées avec rivaroxaban.

→ Atteintes hépatiques possibles avec rivaroxaban.

Contre-indications

Pradaxa est contre-indiqué chez les patients porteurs de prothèses valvulaires cardiaques.

Xarelto est contre-indiqué en cas de : syndrome hémorragique, trouble de la coagulation sévère, hémophilie, atteinte hépatique sévère, insuffisance hépatique sévère, cirrhose décompensée, grossesse et allaitement.

SURVEILLANCE

Il n’y a pas de surveillance biologique de routine, mais certains tests d’exploration sont effectués en cas de suspicion d’un surdosage, de risque élevé d’hémorragie ou de thrombose…

Surveillance de la fonction rénale avant et durant le traitement au moins une fois par an, ou plus si besoin : sujet âgé, en cas d’hypovolémie, de déshydratation et d’association avec certains médicaments…

CONSEILS AU PATIENT

→ Avoir sur soi la “carte de surveillance du patient” fournie par le médecin ou la demander au laboratoire qui commercialise chaque Naco.

→ Contacter tout de suite le médecin en cas de blessure, de chute et de choc sur la tête en raison du risque hémorragique.

→ Signaler aux autres professionnels de santé, comme le dentiste par exemple, qu’il prend ce médicament, notamment si une extraction dentaire est prévue.