La polyarthrite rhumatoïde
Cahier de formation
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La polyarthrite rhumatoïde est le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques, et aussi l’un des plus handicapants, qui doit être diagnostiqué et traité précocement pour éviter les complications. Mieux connaître ses signes cliniques et ses traitements permet aux Idels de s’investir davantage dans la prise en charge et l’éducation des patients.
LA PATHOLOGIE
Physiopathologie
→ La polyarthrite rhumatoïde est une maladie auto-immune inflammatoire chronique, évoluant par poussées. L’inflammation siège au niveau de la membrane synoviale et se caractérise par la production d’auto-anticorps, tels que les facteurs rhumatoïdes et les anticorps antipeptides citrullinés (ACPA). Ces derniers activent les macrophages et les lymphocytes T qui libèrent des médiateurs pro-inflammatoires (interleukines, Tumor necrosis factor alpha ou TNF alpha) à l’origine d’une synovite (atteinte inflammatoire de la synoviale).
→ Au sein de la membrane synoviale, des facteurs de croissance et d’angiogenèse (comme l’Epidermal growth factor ou EGF et le Vascular endothelial growth factor ou VEGF) sont libérés à l’origine d’une prolifération du tissu synovial et d’un gonflement articulaire appelé pannus.
→ Ce pannus produira diverses enzymes qui détruiront peu à peu les articulations, les cartilages et les os. Ces lésions irréversibles expliquent l’atteinte fonctionnelle liée à la maladie.
Facteurs de risque
L’origine exacte de la polyarthrite reste encore méconnue, mais plusieurs facteurs interviendraient dans sa génèse.
→ Une prédisposition génétique : le risque de développer une polyarthrite rhumatoïde est deux à trois fois plus élevé dans la descendance d’un patient atteint. Les gènes HLA-DR4 et 1, retrouvés chez 80 % des patients, sont des marqueurs de susceptibilité et de sévérité de la maladie.
→ Des facteurs hormonaux : cette pathologie touche plus volontiers les femmes, notamment autour de la ménopause, alors qu’on note des rémissions pendant la grossesse.
→ Des facteurs environnementaux : les infections bactériennes dentaires et pulmonaires restent une cause suspectée, ainsi que l’exposition à certains virus (parvovirus, rétrovirus, virus d’Epstein-Barr…). Le tabac est considéré à la fois comme un facteur de risque et un facteur aggravant de la maladie.
→ Des facteurs psychologiques : un choc psycho-affectif pourrait devenir un facteur déclenchant ou même intervenir dans la survenue d’une poussée.
Signes cliniques
Les premiers signes
Les douleurs touchent généralement plusieurs articulations périphériques (souvent doigts, mains, avant du pied) et sont de type inflammatoire : non soulagées par le repos et survenant plutôt en deuxième partie de nuit. Elles sont associées à un dérouillage matinal long (au moins 30 à 45 minutes, et parfois plusieurs heures). Plus rarement, la maladie se révèle par une monoarthrite (une seule articulation est atteinte, généralement le poignet ou le genou).
La phase d’état
→ Classiquement, au moins trois articulations sont atteintes de façon symétrique, généralement les mains (interphalangiennes proximales et métacarpo-phalangiennes), les poignets et/ou les pieds. Les interphalangiennes distales (portant l’ongle) sont respectées. L’inflammation des interphalangiennes proximales est à l’origine d’un gonflement des doigts, dits “en fuseau”.
→ Des déformations articulaires surviennent plus ou moins rapidement selon l’agressivité de la maladie : déformation des doigts en “col de cygne”, en “boutonnière” ou en “maillet”, du pouce en “Z”, déviation des doigts en “coup de vent”, du fait d’une désaxation des interphalangiennes proximales (voir photos ci-contre).
→ Les atteintes de l’avant du pied et des orteils (hallux valgus, déformation des orteils en griffe…) gênent la marche et le chaussage.
→ Les ténosynovites (inflammation du tendon et de la gaine qui l’entoure) exposent au risque de rupture tendineuse.
→ L’atteinte de l’épaule (parfois inaugurale) ou du coude (avec perte d’extension) est fréquente.
→ Les articulations sacro-iliaques ainsi que les rachis dorso-lombaire et sacré sont respectés, mais le rachis cervical peut être atteint, ce qui peut se compliquer d’une compression médullaire.
Les manifestations extra-articulaires
Elles traduisent le caractère systémique de l’affection, ne sont pas systématiques et surviennent généralement dans les formes évoluées. Il peut s’agir :
→ de nodules rhumatoïdes : manifestation extra-articulaire la plus fréquente (20 % des patients), il s’agit de tuméfactions sous-cutanées fermes, mobiles et indolores siégeant au dos de la main, au coude, à la face postérieure de l’avant-bras, mais pouvant aussi, plus rarement, se développer au niveau du tendon d’Achille ou du cuir chevelu ou des viscères. Lorsqu’ils sont situés sur une zone exposée aux traumatismes, ces nodules peuvent s’ulcérer et s’infecter ;
→ d’un syndrome sec (dit de Gougerot-Sjögren), caractérisé par une xérostomie (sécheresse buccale) et une xérophtalmie (sécheresse oculaire) ;
→ d’un syndrome canalaire affectant le canal carpien : lié à la compression du nerf médian du poignet, il est à l’origine de symptômes invalidants qui s’aggravent (fourmillements, engourdissements, faiblesse musculaire, douleur) ;
→ d’un phénomène de Raynaud chez 10 % des patients ;
→ de vascularites (à l’origine de manifestations cutanées : nécroses, ulcères, neuropathies…), d’atteintes rénales (amylose), pulmonaires (fibrose pulmonaire interstitielle ou pleurésie) ou cardiaques (péricardite), mettant en jeu le pronostic vital.
Évolution
L’évolution et la gravité de la maladie varient d’un sujet à l’autre. Si, pour certains, la gêne est minime, pour 10 à 15 % des patients, les activités de la vie quotidienne nécessitent l’aide d’une tierce personne au bout de dix ans d’évolution de la maladie.
Stabilisation
L’instauration précoce d’un traitement de fond permet d’obtenir des rémissions précoces et durables. Certaines rémissions peuvent aussi être spontanées ou favorisées par certains états comme la grossesse.
Destruction articulaire
Plus ou moins rapidement selon l’agressivité de la maladie, les articulations sont atteintes. Dans ce cas, aux douleurs inflammatoires, s’associent des douleurs de type mécanique. Les déformations sont de plus en plus importantes, générant un handicap fonctionnel. Les structures péri-articulaires (tendons, ligaments) peuvent aussi être endommagées et le handicap fonctionnel est alors majeur.
Complications
La polyarthrite rhumatoïde accroît le risque d’ostéoporose, mais également le risque de maladies cardiovasculaires (insuffisance coronarienne). Elle est considérée comme un authentique facteur de risque cardiovasculaire (comme le diabète, elle multiplie par 2 le risque d’infarctus du myocarde). Les troubles cardiovasculaires sont en effet responsables de 30 à 50 % des décès chez les polyarthritiques. Ces troubles cardiovasculaires sont corrélés au syndrome inflammatoire et aussi aux effets secondaires des corticoïdes. La réduction actuelle de 5 à 10 ans de l’espérance de vie des patients est également liée aux autres effets iatrogènes des traitements et en particulier aux infections.
Diagnostic
Le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde doit être porté le plus précocement possible. Il repose sur un faisceau d’arguments et l’élimination des diagnostics différentiels : polyarthrites infectieuses, autres rhumatismes chroniques comme la spondylarthrite (lire notre Point sur p.48), la goutte, le lupus érythémateux systémique, etc.
Examen clinique
→ Une atteinte polyarticulaire (touchant au moins trois articulations) symétrique touchant les mains et les poignets, évoluant par poussées, depuis au moins 6 semaines, nécessitant un dérouillage matinal d’au moins 30 à 45 minutes, est en faveur d’une polyarthrite rhumatoïde.
→ L’examen clinique a pour but de préciser le nombre et la localisation des articulations atteintes, de rechercher des signes cliniques d’inflammation (rougeur, chaleur, œdème, douleur) et de synovite.
Examen biologique
Le bilan biologique repose notamment sur la NFS (une anémie inflammatoire – augmentation de la ferritine et diminution de la transferrine – est fréquemment retrouvée), le dosage de protéine C réactive ou CRP (marqueur d’inflammation aiguë) et la mesure de la vitesse de sédimentation (VS), marqueur d’inflammation chronique.
La recherche du facteur rhumatoïde (auto-anticorps IgM anti-IgG, retrouvé dans environ 60 % des cas) et d’anticorps antipeptides citrullinés (ACPA) positif dans environ 70 % des cas est utile (mais leur négativité n’élimine pas le diagnostic).
Examens complémentaires
→ Des radiographies des articulations douloureuses sont systématiquement effectuées, ainsi que des mains et des pieds pour rechercher des érosions typiques.
→ Des examens plus sensibles (échographie, IRM) peuvent confirmer ou montrer précocement l’existence d’une synovite.
→ Une ponction articulaire est parfois réalisée afin d’écarter un diagnostic d’arthrite septique ou d’arthropathie micro-cristalline.
Nouveaux critères de diagnostic
Les critères de diagnostic ont été redéfinis en 2010 par l’Eular (European League Against Rheumatism) : ils reposent sur l’établissement d’un score prenant en compte plusieurs paramètres (nombre d’articulations douloureuses mais aussi syndrome inflammatoire, positivité des anticorps, durée d’évolution des symptômes de plus de 6 semaines…). Ainsi, le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde peut être établi plus tôt, dès lors que le score obtenu est supérieur à 6.
LES TRAITEMENTS
À l’heure actuelle, il n’existe pas de traitement curatif de la polyarthrite rhumatoïde.
L’objectif est de contrôler l’inflammation et de soulager la douleur, d’obtenir une rémission clinique de la maladie afin de préserver la qualité de vie des patients, mais aussi de prévenir les complications osseuses de la maladie et réduire le risque cardiovasculaire.
Stratégie thérapeutique
Le traitement de fond est débuté dès le diagnostic posé. Il est associé à un traitement symptomatique qui soulage les poussées de la maladie et vise, en attendant la pleine efficacité du traitement de fond, à soulager la douleur ainsi que la raideur articulaire.
Le choix du traitement de fond tient compte de facteurs pronostics de sévérité de la maladie : âge jeune au début de la maladie, nombre d’articulations touchées, apparition précoce d’érosions articulaires sur les clichés radiologiques, existence d’atteinte extra-articulaire, syndrome inflammatoire élevé (notamment CRP), taux élevé d’anticorps antiprotéines citrullinées, existence d’un terrain génétique particulier.
→ Le méthotrexate constitue le traitement de référence, par voie orale ou, en cas d’échec ou d’effets indésirables digestifs liés à la voie orale, par voie injectable.
→ En cas d’échec du méthotrexate, d’autres traitements de fond sont utilisés, notamment le léflunomide et/ou la sulfasalazine, et plus rarement d’autres immunomodulateurs comme les sels d’or (Allochrysine), la ciclosporine (Neoral, Sandimmun), l’azathioprine (Imurel)…
→ Les biothérapies (anti-TNF alpha, inhibiteurs de l’IL-1 ou autres biothérapies à l’hôpital): abatacept ciblant les lymphocytes T, rituximab ciblant les lymphocytes B, tocilizumab ciblant le récepteur de l’IL-6) sont proposées dans les formes sévères, généralement après échec d’un traitement par méthotrexate (ou un autre traitement de fond) bien conduit (dose optimale tolérée durant au moins 3 mois). Mais elles peuvent également être prescrites en première ligne dans les formes associées à un mauvais pronostic.
Deux à trois mois de traitement sont nécessaires avant de conclure à l’inefficacité des biothérapies. En cas d’échec d’un traitement par un anti-TNF alpha (en association à un traitement de fond à posologie optimale durant 3 mois), il est possible de recourir à un autre anti-TNF alpha ou de changer de biothérapie (anakinra ou autre biothérapie à l’hôpital).
Les traitements indiqués
Traitement symptomatique
Le traitement symptomatique est indiqué dans les poussées évolutives. Il ne modifie pas l’évolution de la maladie.
→ Ils diminuent la douleur et l’œdème articulaire, ainsi que la raideur, mais n’empêchent pas les destructions articulaires. Les AINS exposent à des effets indésirables digestifs (gastralgies, voire ulcère ou perforation digestive), plus marqués chez le patient de plus de 65 ans, ainsi qu’à des altérations de fonction rénale et à des élévations de tension artérielle. Aussi doivent-ils être utilisés à la dose minimale efficace et pendant la durée la plus courte possible.
→ Les AINS sont contre-indiqués au-delà du 5e mois de grossesse, en cas d’ulcère gastro-duodénal évolutif, chez l’insuffisant cardiaque, rénal ou hépatique, et en cas de crise d’asthme déclenchée par les AINS.
La corticothérapie orale à posologie minimale efficace (le plus souvent moins de 8 mg/j de prednisone, Cortancyl) constitue une alternative en cas en cas d’échec ou de contre-indication des AINS. Elle permet une amélioration rapide et supérieure à celle observée avec les AINS des symptômes.
→ La corticothérapie expose à un risque de prédisposition aux infections (effet immunosuppresseur), d’élévation de tension artérielle et de prise de poids (par rétention hydro-sodée), d’hypokaliémie, d’élévation de la glycémie et d’hypokaliémie.
→ Les effets indésirables des corticoïdes étant dose-dépendants, une prévention de l’ostéoporose doit être systématiquement envisagée lors d’une corticothérapie supérieure à 3 mois.
Des antalgiques opiacés sont parfois associés aux AINS ou aux corticoïdes pour soulager les douleurs lors des poussées. Si la douleur est permanente, les antalgiques doivent être pris de façon systématique à intervalles réguliers, sans attendre de ressentir la douleur, pour ne pas la laisser s’installer.
Traitement de fond
→ Le méthotrexate (Novatrex, Imeth, Métoject, Méthotrexate Bellon) constitue le traitement de fond de première intention hors contre-indication (atteintes hépatiques, insuffisances rénales ou respiratoires sévères, grossesse), car c’est celui qui bénéficie du meilleur rapport bénéfice/risque.
→ Il est utilisé pour ses propriétés anti-inflammatoires, immunosuppressives et antifoliques lui assurant une action anti-proliférative. Son administration (orale ou injectable, le plus souvent sous-cutanée) est hebdomadaire. Il est utilisé à la dose de 7,5 à 25 mg/semaine.
→ Ses principaux effets indésirables sont digestifs (nausées, stomatites), hématologiques (leuco/neutropénie et thrombopénie), hépatiques (modérer la consommation d’alcool pendant le traitement pour ne pas majorer l’hépatotoxicité), tératogènes et mutagènes (nécessitant une contraception efficace pendant le traitement jusqu’à 3 mois après son arrêt chez les femmes, et jusqu’à 5 mois après son arrêt chez les hommes) et plus rarement pulmonaires (risque de pneumopathie interstitielle immuno-allergique). Le méthotrexate peut aussi provoquer des manifestations de photosensibilisation.
→ L’adjonction d’acide folique (Spéciafoldine) permet de limiter certains effets indésirables du méthotrexate.
→ Le léflunomide (Arava) est une alternative au méthotrexate en cas d’échec ou de contre-indication. Il est utilisé pour ses propriétés immuno-suppressives.(encours)
→ Il peut provoquer des troubles digestifs, hématologiques et hépatiques, ainsi qu’une élévation de la tension artérielle et une alopécie. Il est également tératogène (nécessité d’une contraception efficace).
→ La sulfasalazine (Salazopyrine) constitue aussi une alternative ou un complément au méthotrexate quand celui-ci est contre-indiqué ou insuffisant. C’est un dérivé salicylé qui exerce une action anti-inflammatoire et antifolique.
→ La sulfasalazine peut provoquer des troubles digestifs, des réactions cutanéo-muqueuses parfois graves ainsi que des perturbations de l’hémogramme.
→ Il s’agit d’anti-inflammatoires puissants qui exercent une action anti-TNF alpha ou anti-interleukine. Ce sont des médicaments qui, en ville, s’administrent par voie injectable sous-cutanée (certaines molécules, réservées à l’usage hospitalier, s’administrent en intraveineuse).
→ Ils exposent à des réactions au point d’injection, parfois à des troubles digestifs, mais surtout à un risque infectieux important, pouvant mettre en jeu le pronostic vital (tuberculose, mycoses systémiques, aggravation d’une hépatite chronique, infections à pyogenes opportunistes…). Les anti-TNF alpha peuvent également être à l’origine d’insuffisance cardiaque et de manifestations d’hypersensibilité cutanée graves comme les syndromes de Lyell ou de Stevens-Jonhson.
→ Les anti-TNF alpha sont contre-indiqués en cas de tuberculose active ou latente non traitée, d’infections sévères et d’insuffisance cardiaque modérée ou sévère. Ainsi un dépistage de la tuberculose doit être réalisé avant d’initier le traitement (recherche d’antécédents personnels et familiaux, radiographie des poumons, test intradermique à la tuberculine).
→ L’anakinra est contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale sévère.
→ La vaccination par vaccins vivants (rougeole, oreillons, rubéole, varicelle, fièvre jaune, BCG) est contre-indiquée si le patient est traité par biothérapie.
→ Les antipaludéens de synthèse (Plaquenil) peuvent être utilisés, car ils potentialisent l’action du méthotrexate et de la sulfasalazine. Ils exposent à un risque de vertiges et de toxicité oculaire (rétinopathie) imposant un examen ophtalmique avant mise sous traitement et tous les six mois.
→ Les sels d’or (Allochrysine) sont utilisés pour leur effet immuno-modulateur. Ils s’administrent par voie intramusculaire et sont responsables d’une toxicité rénale, hématologique et hépatique, qui en limite l’emploi. Ils sont également tératogènes.
→ Les immunosuppresseurs comme la ciclosporine (Néoral, Sandimmun) ou l’aziathoprine (Imurel) sont utilisés en 2e ou 3e intention.
Traitement local
Il est indiqué dans les arthrites isolées ou rebelles au traitement par voie générale.
→ Les infiltrations péri- et intra-articulaires de corticoïdes permettent de diminuer l’inflammation locale, mais leur effet est transitoire.
→ Elles ne doivent pas être répétées trop souvent, en raison d’un risque de passage systémique des principes actifs. Ainsi est-il conseillé de respecter un intervalle d’au moins trois mois entre deux infiltrations sur le même site. En outre, elles exposent au risque d’arthrite septique.
Elle réalise une destruction de la membrane synoviale par un procédé chimique (acide osmique) ou radioactif. Elle est proposée après échec d’une ou deux infiltrations d’un corticoïde.
Elle est proposée après concertation interdisciplinaire : synovectomie (ablation de la membrane synoviale et le lavage de l’articulation), chirurgie correctrice et, en dernier recours, pose de prothèses totales.
Autres traitements
Il s’agit surtout d’une rééducation active assistée qui permet de renforcer les muscles, de lutter contre l’enraidissement et les déformations articulaires et d’apprendre des techniques de dérouillage matinal.
Elle permet de décontracter les muscles et d’augmenter l’amplitude articulaire et a un bénéfice antalgique et fonctionnel. Certaines eaux thermales ont des vertus anti-inflammatoires. Cependant, le CRI (Club rhumatisme et inflammation) attire l’attention sur les risques infectieux liés au thermalisme (exposition à des infections ORL transmises par les autres curistes, et surtout risque de transmission de légionellose par l’utilisation d’eaux chaudes) chez des patients traités par immunosuppresseur et anti-TNF alpha, donc plus vulnérables aux infections (notamment dans les deux premiers mois suivant l’introduction du traitement).
La prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde peut nécessiter la prescription d’orthèses de mains (orthèses de repos, immobilisant le poignet et la main pour réduire l’inflammation et la douleur, ou orthèses de fonction permettant de faciliter la réalisation des activités de la vie quotidienne et de prévenir les déformations). Par ailleurs, l’ergothérapie permet l’apprentissage de gestes permettant d’économiser les articulations, comme éviter les appuis directs sur l’index.
Les soins de pédicurie apportent confort lorsque les déformations créent des contraintes dans les chaussures et des durillons. Parfois, une correction podologique avec port de semelles ou d’orthèses plantaires est indispensable.
En chiffres
→ La polyarthrite rhumatoïde concerne environ 0,3 % de la population en France, soit 300 000 à 400 000 personnes.
→ Elle touche 4 fois plus les femmes que les hommes.
→ L’âge moyen de survenue se situe généralement autour de la quarantaine.
Le score DAS 28
→ Le score DAS 28 (Disease Activity Score sur 28 articulations) permet d’évaluer l’activité de la polyarthrite rhumatoïde. Il est calculé avant mise sous traitement, mais également pendant, pour apprécier son efficacité.
→ Il tient compte de l’évaluation de l’activité de la maladie par le patient (évaluation visuelle analogique) et du nombre d’articulations atteintes : articulations douloureuses à la pression et articulations gonflées (synovites) sur 28 articulations testées, et enfin de la valeur de la vitesse de sédimentation.
→ Les 28 articulations testées sont : les 2 épaules, les 2 coudes, les 2 poignets, les 10 métacarpo-phalangiennes, les 10 interphalangiennes proximales et les 2 genoux.
→ Le résultat est obtenu grâce à une formule intégrant les différents paramètres précédents.
Interprétation des résultats
• DAS < ou = 2,6 : polyarthrite rhumatoïde en rémission ;
• 2,6 < DAS < ou = 3,2 : polyarthrite faiblement active ;
• 3,2 < DAS < ou = 5,1 : polyarthrite modérément active ;
• DAS > 5,1 : polyarthrite très active.
« Une maladie à diagnostiquer au plus tôt »
Dr Laure Gossec, rhumatologue, hôpital La Pitié-Salpêtrière, AP-HP
« Le grand changement de ces dernières années dans la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde est la notion de “fenêtre d’opportunité”. On sait maintenant que les premiers mois de la maladie sont critiques pour la suite, c’est-à-dire pour le retentissement sur les articulations et la gêne qui en découle. Il faut traiter au plus vite, au cours de cette “fenêtre d’opportunité”, et parfois de manière agressive d’emblée pour que le patient ait les meilleures chances possibles d’évolution. C’est ce que reflètent les nouveaux critères de diagnostic qui visent à un diagnostic plus précoce de la maladie. Aujourd’hui, une femme de 45 ans qui a les mains gonflées et douloureuses au réveil pendant plus de 30 minutes doit consulter en urgence un rhumatologue. »
Question de patient
Mon rhumatologue m’a prescrit des injections d’Enbrel sur une ordonnance spéciale bleue. À la pharmacie, on a expliqué à mon mari qu’il s’agissait d’un médicament d’exception. Pouvez-vous m’en dire plus ?
Les médicaments d’exception sont des médicaments onéreux, qui ne sont remboursés que dans certaines indications. Ils doivent donc être prescrits sur une ordonnance spéciale. Ils sont identifiables par leur vignette bordée d’un liseré vert. Enbrel comme les autres biothérapies est un médicament d’exception et doit être prescrit (et renouvelé une fois par an) par un rhumatologue hospitalier.
« L’essentiel : la bonne relation avec les professionnels de santé »
Danièle, patiente de 65 ans
« Ma polyarthrite a été diagnostiquée en 1990 : j’avais alors 42 ans. Mais cela faisait déjà plusieurs années que j’avais des douleurs au niveau des mains. Le pire, c’était le matin : tirer les draps du lit me faisait mal et il me fallait quarante-cinq minutes avant de pouvoir faire quoi que ce soit. Depuis plus de vingt ans maintenant, je suis sous méthotrexate et sous cortisone à faible dose, associés à un anti-TNF alpha depuis 2001. Ces traitements sont très lourds, mais ils m’ont permis de reprendre des activités physiques et manuelles : je fais de la peinture sur porcelaine, de la marche, de l’aquagym. Ce qui est essentiel dans toutes ces épreuves, c’est la relation que l’on a avec le médecin et les professionnels de santé qui nous entourent : il faut pouvoir poser toutes les questions que l’on souhaite… et être écouté. »
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