La spondylarthrite ankylosante

Qu’est-ce que la spondylarthrite ankylosante ?

Épidémiologie

→ La spondylarthrite ankylosante est une maladie rhumatismale inflammatoire chronique, évoluant par poussées, touchant principalement le rachis et les articulations sacro-iliaques.

→ Elle concerne 0,32 % de la population française, avec une nette prédominance masculine (2 à 3 fois plus fréquente chez l’homme) et débute habituellement avant l’âge de 40 ans.

Facteurs de risque

Une prédisposition génétique (l’antigène HLA-B27 (Human Leucocyte Antigen B27) étant présent chez 90 % des patients) et une probable participation bactérienne (de Chlamydiae, Yersinia, Salmonella ou Shigella notamment) interviendraient dans la genèse de la spondylarthrite.

Signes cliniques

L’atteinte peut être :

→ axiale (concernant le rachis, le bassin, la paroi thoracique), avec douleurs rachidiennes nocturnes et raideurs au réveil nécessitant un dérouillage supérieur à 1 heure, douleurs fessières ou inguinales associées à une boiterie, sensation d’oppression thoracique. Un syndrome pelvi-rachidien inflammatoire est inaugural dans deux tiers des cas ;

→ périphérique, avec douleurs articulaires des membres, gonflement d’un orteil “en saucisse” et inflammation des enthèses (points d’insertion des tendons sur les os), notamment au niveau du tendon d’Achille (responsable d’une talalgie inflammatoire), caractéristique de la maladie.

Évolution et complications

→ La spondylarthrite peut évoluer vers l’ankylose (c’est-à-dire un enraidissement progressif) du rachis, génératrice d’un handicap fonctionnel. L’ankylose thoracique peut être à l’origine d’une insuffisance respiratoire.

→ La spondylarthrite peut se compliquer d’atteintes extra-articulaires : oculaires (uvéite) le plus souvent, rénales (amylose) ou cardiaques (insuffisance aortique, troubles de la conduction auriculoventriculaire, péricardite).

Diagnostic

→ Le diagnostic repose sur l’examen clinique, un bilan biologique inflammatoire et des examens d’imagerie (radiographies, voire IRM ou scanner du rachis et des articulations sacro-iliaques, échographies des enthèses).

→ Des échelles d’évaluation, sous formes de questionnaires appelés indices de Bath, permettent d’apprécier l’intensité de la douleur et l’importance de la raideur, mais aussi de mesurer le retentissement sur la vie quotidienne (fatigue, capacité à mettre des chaussettes, ramasser un stylo à terre, atteindre un objet élevé, monter un escalier sans se tenir à la rampe, etc.).

Quel en est le traitement ?

Objectifs du traitement

Le traitement est symptomatique. Il vise à diminuer la douleur et la raideur, et à prévenir l’ankylose pour maintenir les capacités fonctionnelles du patient.

Traitement médicamenteux

→ Il fait appel en première intention aux anti-inflammatoires non stéroïdiens, AINS, utilisés durant les poussées de la maladie. Ils sont associés à un protecteur gastrique en cas de risque gastro-intestinal majoré. En cas de contrôle insuffisant de la douleur ou de contre-indications aux AINS, le paracétamol et des antalgiques opiacés sont proposés. Les corticoïdes oraux ne sont pas recommandés, mais des infiltrations locales de triamcinolone (Hexatrione, Kenacort) peuvent être envisagées pour réduire l’inflammation locale.

→ En cas d’échec des traitements de première intention ou d’aggravation avec inflammation persistante, les anti-TNF alpha peuvent être utilisés en traitement de fond. Mais ils exposent le patient au risque d’infections graves (tuberculose, légionelloses pulmonaires, réactivation d’hépatite B…), d’aggravation d’insuffisance cardiaque ou de survenue de manifestations d’hypersensibilité cutanée. Quatre anti-TNF alpha ont une indication dans la spondylarthrite : infliximab (Remicade, réservé à l’usage hospitalier), étanercept (Enbrel ), adalimumab (Humira) et golimumab (Simponi). La prescription d’anti-TNF alpha pour une spondylarthrite ankylosante est réservée aux spécialistes en rhumatologie et médecine interne. Avant l’initiation du traitement, les patients doiuvent faire l’objet d’un dépistage de tuberculose active ou latente.

→ Hors AMM, le méthotrexate, la sulfasalazine ou le léflunomide peuvent être proposés en traitement de fond des formes périphériques. Mais il faut tenir compte de leurs effets indésirables hémato- et hépatotoxiques.

Traitement non médicamenteux

Il est indissociable du traitement médicamenteux.

→ La kinésithérapie constitue un traitement de première intention, indissociable du traitement médicamenteux. Elle est basée sur des exercices d’étirements et de tonification des muscles extenseurs et abducteurs. Elle permet d’assouplir le rachis, de lutter contre les déformations et d’améliorer la mobilité.

→ En périodes de poussées, la physiothérapie (application de chaleur ou balnéothérapie) peut soulager le patient.

→ Le port d’une orthèse lombaire peut être envisagé pour corriger les déformations du rachis.

→ Le cas échéant, l’arrêt du tabac est recommandé, surtout en cas d’atteinte de la cage thoracique.

Traitement chirurgical

La chirurgie (chirurgie du rachis, pose de prothèses de hanches…) peut être proposée dans les formes très invalidantes et destructrices de la maladie.