La BPCO
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Savoir
Le plus souvent liée au tabagisme, la BPCO est une maladie respiratoire chronique invalidante. Pour autant, elle est sous-diagnostiquée en France. Mieux connaître cette pathologie peut permettre aux Idels de s’impliquer davantage dans sa prévention, son dépistage et sa prise en charge.
RAPPELS SUR LA BPCO
Définition
La BPCO (bronchopneumopathie chronique obstructive) est une maladie inflammatoire chronique définie par une obstruction permanente et progressive des voies aériennes.
Elle est caractérisée par une diminution non complètement réversible des débits aériens.
Facteurs favorisants
Facteurs environnementaux
→ La principale cause de la BPCO est le tabagisme (responsable de près de 90 % des cas).
→ Dans 10 % des cas, les polluants atmosphériques ou professionnels (poussières, vapeurs et fumées auxquelles peuvent être exposés les agriculteurs, les éleveurs, les professionnels de l’industrie textile, de la sidérurgie, du bâtiment et les mineurs) sont incriminés.
→ La maladie s’aggrave si le patient reste exposé à ces facteurs.
Facteurs génétiques
Un déficit en alpha 1-antitrypsine (enzyme produite par les hépatocytes et intervenant dans la destruction physiologique des polluants agressifs pour les poumons) est le seul facteur de risque génétique de BPCO identifié. Il est responsable de 1 % des cas.
Signes cliniques
→ La BPCO est souvent précédée ou accompagnée par une toux chronique matinale, marquée en hiver, accompagnée d’expectorations. On parle de bronchite chronique lorsque la toux productive perdure au moins trois mois par an, sur deux années consécutives. Une bronchite chronique doit faire suspecter une BPCO. Mais ce signe clinique est souvent banalisé par les fumeurs qui pensent à tort qu’il est normal de tousser. Toutefois, certains bronchitiques chroniques n’ont pas de BPCO et, inversement, certains patients atteints de BPCO souffrent de dyspnée mais ne toussent pas ni ne crachent.
→ La dyspnée se manifeste d’abord à l’effort important (sport, course), puis lors des activités de la vie quotidienne et enfin au repos, altérant la qualité de vie du patient.
→ Ces signes cliniques sont inconstants ou apparaissent parfois tardivement, ce qui explique que la BPCO soit sous-diagnostiquée.
→ La BPCO peut aussi être à l’origine de troubles du sommeil liés à la gêne respiratoire, à une hypoxémie (quantité insuffisante d’oxygène dans le sang artériel) ou à une hypercapnie (quantité exagérée de gaz carbonique dans le sang artériel).
Mécanisme physiopathologique
La limitation des débits aériens dans la BPCO résulte d’un épaississement de la paroi bronchique associée à un emphysème.
Obstruction bronchique
→ L’exposition au tabac ou aux autres polluants provoque une irritation bronchique. Il en résulte une inflammation bronchique qui s’accompagne d’une infiltration de monocytes, macrophages et lymphocytes, d’une fibrose et d’un épaississement de la muqueuse bronchique réduisant le calibre des bronches.
→ L’irritation des bronches provoque aussi une hyperréactivité bronchique (responsable d’une contraction du muscle lisse bronchique, refermant un peu plus les bronches) avec hypersécrétion de mucus, concourant à l’obstruction de la lumière bronchique.
Emphysème
→ L’emphysème est une destruction de la paroi des alvéoles (zones d’échanges de l’oxygène et du gaz carbonique entre air et sang). Cette destruction contribue à la rupture des attaches bronchio-alvéolaires qui maintiennent normalement l’ouverture des voies aériennes. La perte d’élasticité participe donc à l’obstruction de la lumière bronchique.
→ On distingue deux types d’emphysème souvent associés : l’emphysème centro-lobulaire et pan-lobulaire (voir schéma ci-contre).
→ Du fait de l’emphysème, les échanges gazeux sont perturbés et la quantité d’oxygène disponible pour l’organisme diminue.
Diagnostic
Interrogatoire
Il vise à rechercher des facteurs de risque, une toux et une dyspnée. Une BPCO doit être recherchée dès l’âge de 40 ans, chez les patients ayant une toux chronique, ou dyspnéiques, fumeurs, anciens fumeurs ou exposés à des facteurs de risque professionnels.
Examen clinique
L’auscultation permet de retrouver des râles bronchiques ou sibilants. Plus tardivement, des signes de distension thoracique, puis une cyanose et des signes d’hypercapnie apparaissent.
Épreuves fonctionnelles respiratoires
Les explorations fonctionnelles respiratoires ont pour but d’apprécier la fonction respiratoire en mesurant les volumes et les débits d’air mobilisés lors de la respiration. Elles vont permette de mettre en évidence un trouble ventilatoire obstructif.
Elle permet de mesurer :
• le VEMS : volume expiratoire maximal en une seconde ;
• le rapport entre le VEMS et la CVF (capacité vitale forcée, c’est-à-dire le volume d’air total que l’on peut expirer après une inspiration forcée).
Un trouble ventilatoire obstructif est alors mis en évidence si le rapport VEMS/CVF est inférieur à 0,7 (ou 70 %).
Ce test aide à différencier la BPCO de l’asthme.
Contrairement à l’asthme, le trouble ventilatoire obstructif de BPCO est irréversible ou non complètement réversible, c’est-à-dire que le VEMS ne se normalise pas après l’inhalation d’un bronchodilatateur.
Elle permet de mesurer les volumes d’air non mobilisables (c’est-à-dire les volumes restant dans les poumons en fin d’expiration forcée).
Examens complémentaires
Cet examen permet après prise de sang artériel de mesurer la pression artérielle en oxygène (Pa O2, normale> 95 mm Hg) et en gaz carbonique (Pa CO2, normale comprise entre 36 et 40 mm Hg). Le sang peut être parfois prélevé en capillaire au lobe de l’oreille.
Ce test consiste à faire marcher le patient 6 minutes et de noter la distance maximale parcourue pendant ce temps, ainsi que le nombre d’arrêts. La dyspnée est également évaluée, ainsi que le taux de saturation en oxygène (par oxymétrie au bout du doigt).
L’épreuve d’effort est un examen médical qui dure une quinzaine de minutes, réalisé sur bicyclette ergonométrique ou sur tapis roulant. Elle donne des renseignements sur l’adaptation cardiorespiratoire à l’effort.
Une numération de formule sanguine permet de rechercher une polyglobulie consécutive de l’hypoxémie et une anémie qui pourrait aggraver la dyspnée.
→ La radiographie pulmonaire permet d’exclure d’autres diagnostics et de dépister des complications. Elle met en évidence un emphysème et une distension thoracique et peut révéler une hypertension artérielle pulmonaire ou un cancer bronchique.
→ Appelé aussi tomodensitométrie, le scanner thoracique permet d’apprécier l’importance de l’emphysème. Il peut être utile en cas de doute diagnostique avec l’asthme, et dans les formes sévères de la maladie.
→ Un ECG et une échographie cardiaque permettent de mettre en évidence une insuffisance cardiaque, une hypertrophie ventriculaire ou une hypertension artérielle pulmonaire.
Score Bode
Le score Bode (Body mass index, Obstruction, Dyspnea, Exercice) est un score pronostique de mortalité dans la BPCO. Il prend en compte l’indice de masse corporelle ou IMC (la maigreur – IMC < 21 – étant un facteur de mauvais pronostic), le VEMS, l’intensité de la dyspnée évaluée par le score MRC (Medical Research Council) et la distance parcourue en 6 minutes.
Évolution et complications
Exacerbations
→ Une exacerbation peut être l’occasion de découvrir une BPCO. Elle est définie par une aggravation des symptômes (augmentation de la dyspnée, de la toux, expectorations purulentes) pendant au moins deux jours, nécessitant une adaptation du traitement, voire, dans certains cas, une hospitalisation. Certaines exacerbations, appelées décompensations, sont sévères et peuvent mettre en jeu le pronostic vital en cas de survenue d’une insuffisance respiratoire aiguë.
→ L’étiologie des exacerbations est souvent une infection bactérienne (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis…) ou virale (adénovirus, VRS, virus influenza…) et la pollution.
→ Lorsqu’un patient a au minimum deux exacerbations annuelles, il est considéré comme “exacerbateur fréquent”.
Insuffisance respiratoire chronique
→ L’évolution de la BPCO est marquée par un déclin accéléré de la fonction respiratoire, surtout en cas de poursuite du tabagisme. Le déclin de la fonction respiratoire peut aboutir à une insuffisance respiratoire chronique, c’est-à-dire une incapacité permanente de l’appareil respiratoire à assurer une hématose (échanges gazeux) normale au repos. Elle est définie par un VEMS < 30 % et une hypoxémie (Pa O2 < 70 mm Hg). Elle est souvent associée à une polyglobulie.
→ L’hypoxémie est responsable d’une cyanose des extrémités, d’une asthénie et parfois de céphalées dues à l’insuffisance d’oxygénation cérébrale.
→ La dyspnée se manifestant même au repos rend les moindres gestes de la vie quotidienne difficiles. La réduction des activités physiques est facteur de fonte musculaire, d’ostéoporose et de dénutrition, mais aussi d’isolement social et de dépression nerveuse.
→ L’altération des échanges gazeux peut aussi mener à une hypertension artérielle pulmonaire.
Comorbidités
D’autres pathologies sont fréquemment associées à la BPCO, comme :
→ des maladies cardiovasculaires : cardiopathies ischémiques, hypertension artérielle qui sont également liées au tabagisme ;
→ de l’ostéoporose : l’ostéoporose touche plus souvent les patients atteints de BPCO, en particulier les femmes. Elle est favorisée par la diminution de l’activité physique et la corticothérapie orale ou inhalée à fortes doses ;
→ une dénutrition et une amyotrophie, entretenues par la limitation de l’activité physique due au handicap respiratoire ;
→ une anémie inflammatoire ;
→ une dépression : elle concerne 50 % des patients souffrant de BPCO ;
→ des cancers : les patients souffrant de BPCO risquent davantage de développer une tumeur et notamment un cancer bronchique.
Ainsi il est important de dépister et de traiter précocement ces comorbidités, quelle que soit la sévérité de l’obstruction bronchique.
TRAITEMENT DE LA BPCO
Objectifs du traitement
La prise en charge de la BPCO a pour objectifs de limiter les symptômes de la maladie, et notamment de réduire la dyspnée afin de faciliter l’activité physique et d’améliorer la qualité de vie sociale et professionnelle. Le traitement vise aussi à diminuer le nombre et la sévérité des exacerbations.
Arrêt du tabac
L’arrêt du tabac est la seule mesure susceptible de rétablir un rythme de décroissance normal du VEMS, d’interrompre la progression de l’obstruction bronchique et de retarder l’apparition de l’insuffisance respiratoire. C’est le traitement de base d’une BPCO.
Prévention d’une surinfection bronchique
La vaccination grippale annuelle est recommandée chez les patients présentant une BPCO, car la grippe est un facteur d’exacerbation.
La vaccination contre le pneumocoque (à répéter tous les cinq ans) est aussi préconisée, tout particulièrement en cas de bronchopneumopathie chronique obstructive sévère ou chez les patients âgés de plus de 65 ans.
Traitement médicamenteux
Bronchodilatateurs inhalés
→ Le traitement de première intention de la dyspnée repose sur l’inhalation de bronchodilatateurs d’action brève. Il peut s’agir de bêta-2-stimulants, encore appelés agonistes bêta 2-adrénergiques (Ventoline, Bricanyl turbuhaler…) ou d’anticholinergiques (Atrovent).
→ Lorsque la dyspnée progresse, on utilise des bronchodilatateurs d’action longue (Foradil, Serevent, Onbrez, Oslif, Spiriva, etc.).
Corticoïdes inhalés
Chez les patients dont le VEMS est inférieur à 50 % (BPCO sévère) et qui ont des exacerbations fréquentes et des symptômes malgré un traitement bronchodilatateur régulier, les associations fixes de corticoïdes et de bêta-2-stimulants inhalés sont indiquées (budésonide + formotérol = Symbicort turbuhaler ou fluticasone + salmétérol = Sérétide diskus).
En revanche, aucun corticoïde inhalé utilisé seul n’a d’autorisation de mise sur le marché dans la BPCO.
Autres médicaments
→ Bronchodilatateurs oraux : les bêta-2 stimulants oraux (bambutérol, Oxéol, ou terbutaline, Bricanyl LP) sont réservés aux personnes qui ne peuvent utiliser les formes inhalées, en raison d’une moins bonne tolérance (sueurs, céphalées, vertiges, tremblements des extrémités, troubles du sommeil et du comportement, tachycardie et troubles du rythme cardiaque). La théophylline (Dilatrane, Euphylline, Théostat…) est un bronchodilatateur oral d’action prolongée dont l’utilisation est limitée par sa marge thérapeutique étroite l’impliquant dans de nombreuses interactions médicamenteuses et exposant le patient à un risque de surdosage (nausées, vomissements, tachycardie, insomnie, excitation, voire convulsions).
→ Corticoïdes oraux : la corticothérapie orale n’a pas de place dans le traitement au long cours de la BPCO, car, du fait de ses effets indésirables, elle aggrave certaines comorbidités (ostéoporose, atrophie musculaire), prédispose aux infections respiratoires graves, induit une rétention hydro-sodée et est associée à un risque de survenue de glaucome ou de cataracte. Cependant, un traitement test de deux à trois semaines peut être utilisé afin d’établir un diagnostic différentiel, en cas de doute sur une composante asthmatique.
Traitement des exacerbations
→ Des bronchodilatateurs doivent être systématiquement prescrits jusqu’à l’amélioration des symptômes.
→ L’antibiothérapie n’est pas toujours justifiée lors des exacerbations. Des antibiotiques (bêta-lactamines, macrolides ou fluoroquinolones) sont prescrits en cas d’exacerbation avec expectorations purulentes et verdâtres.
→ Les corticoïdes oraux sont parfois prescrits lors d’une exacerbation sur une période courte (car risque d’aggravation des comorbidités et d’infection).
→ Les fluidifiants ou mucolytiques (dérivés de la cystéine) ne sont pas recommandés, car leur efficacité n’est pas démontrée.
→ L’usage des antitussifs est contre-indiqué car ils empêchent l’évacuation du mucus et contribuent à l’obstruction bronchique.
Oxygénothérapie
L’oxygénothérapie consiste à apporter de l’oxygène pour répondre aux besoins de l’organisme. La prescription d’oxygénothérapie de longue durée est recommandée lorsque la Pa O2 est inférieure ou égale à 55 mm Hg, à l’occasion de deux mesures de gaz du sang artériel espacées d’au moins trois semaines. La durée d’inhalation de l’oxygène est de 15 heures par jour au minimum. L’objectif est d’obtenir une Pa O2 supérieure ou égale à 60 mm Hg et/ou un coefficient de saturation en oxygène supérieur ou égal à 90 %.
L’oxygénothérapie a un impact bénéfique sur la pression artérielle pulmonaire, la capacité à l’exercice et l’état psychologique du patient. Elle permet de réduire la fréquence des hospitalisations.
Traitement non médicamenteux
Kinésithérapie
La kinésithérapie permet le drainage des bronches. Le kinésithérapeute enseigne au patient des techniques permettant de faciliter l’évacuation du mucus bronchique et le désencombrement des bronches.
Réhabilitation respiratoire
Il s’agit d’un programme multidisciplinaire personnalisé qui peut être réalisé en centre spécialisé, en ambulatoire ou même à domicile, sur une durée de 4 à 8 semaines. La réhabilitation respiratoire associe un réentraînement à l’effort, de la kinésithérapie, un soutien psychologique, une prise en charge diététique et des séances d’éducation thérapeutique. La réhabilitation respiratoire permet d’améliorer la dyspnée, d’augmenter la capacité physique et d’améliorer la qualité de vie.
Chirurgie
Une transplantation pulmonaire peut être envisagée chez certains patients emphysémateux.
Chez certains patients emphysémateux avec une grande distension thoracique, mais ne relevant pas d’une transplantation, une chirurgie de réduction de volume pulmonaire peut être proposée dans des centres très spécialisés.
En chiffres
→ La BPCO touche 3,5 millions de français.
→ Au moins 2/3 des patients ne sont pas diagnostiqués ou le sont au stade sévère de la maladie.
→ Les femmes sont de plus en plus concernées du fait de l’augmentation du comportement tabagique.
→ Elle représente la première cause d’insuffisance respiratoire chronique et est responsable de 16 000 décès annuels en France.
→ En France, 100 000 hospitalisations sont imputées chaque année à des exacerbations de BPCO, avec une durée moyenne de séjour de 8 jours.
→ En 2020, la BPCO sera la 5e cause de handicap dans le monde.
→ En 2030, elle sera la 4e cause de mortalité mondiale.
Question de patient
La prise de sang pour la gazométrie est-elle douloureuse ?
Il s’agit d’une prise de sang artériel qui peut être douloureuse. La ponction est le plus souvent réalisée au niveau du poignet. L’application d’un patch anesthésiant 1 heure avant le prélèvement peut permettre d’atténuer la douleur.
Question de patient
Combien de temps dure exactement un examen d’épreuves fonctionnelles respiratoires ?
Cet examen, pratiqué dans un laboratoire d’exploration fonctionnelle ou chez un pneumologue, dure 15 à 30 ? minutes. Il consiste à respirer par la bouche à travers un tuyau relié à un appareil. Il est non douloureux mais peut s’avérer fatigant. Il ne faut pas fumer avant l’examen. En prenant le rendez-vous, il est impératif de demander s’il sera nécessaire d’interrompre les médicaments avant l’examen.
Évaluation de la dyspnée
Le score MRC permet de définir 5 stades de dyspnée :
→ stade 1 : dyspnée à l’effort soutenu ;
→ stade 2 : dyspnée à la marche rapide ou en pente (un étage ou une côte) ;
→ stade 3 : dyspnée en terrain plat en suivant quelqu’un de son âge ;
→ stade 4 : dyspnée obligeant à s’arrêter après 100 m en terrain plat ;
→ stade 5 : dyspnée au repos.
Témoignage de patient
« J’ai été diagnostiqué dix ans trop tard »
« Ma maladie a été découverte en 2005. J’ai été détecté très tardivement, certainement parce que je ne correspondais pas aux critères de la maladie : je ne suis pas fumeur, et en outre je n’ai jamais toussé ni craché. Mais, petit à petit, je me trouvais de plus en plus essoufflé. Je me souviens que je n’arrivais plus à monter des rues pentues. J’avais l’impression d’asphyxier. Je m’arrêtais tous les dix mètres. J’avais déjà consulté un pneumologue sans succès, et c’est un pneumologue hospitalier qui a posé le diagnostic de BPCO : j’étais déjà presque en stade IV ! J’ai été hospitalisé puis pris en charge dans un centre de réhabilitation fonctionnelle respiratoire. La première année, d’hospitalisation en réhabilitation, je suis resté pratiquement 7 mois à l’hôpital. J’ai immédiatement été mis sous oxygénothérapie. Cela a été un véritable coup de massue sur la tête. Puis on se rend compte des bénéfices de l’oxygène en termes de capacité de déambulation et de qualité de vie sociale, et on l’accepte. »
Savoir utiliser un Piko 6
Pr Nicolas Roche, service de pneumologie, groupe hospitalier Cochin, site Val-de-Grâce (AP-HP), groupe BPCO de la Société de pneumologie de langue française
« Mettre les spiromètres miniaturisés, comme le Piko 6, à disposition des Idels ou des pharmaciens d’officine, pour aider au dépistage de la BPCO, pourquoi pas ! Mais il faut des professionnels impliqués, car les mesures doivent être bien prises pour que les résultats puissent être exploités. Il faut savoir manipuler ces petits appareils, et, pour cela, avoir non seulement reçu une formation pratique de quelques heures, mais surtout s’en servir très régulièrement pour ne pas perdre la main. On peut envisager qu’un médecin délègue cette mesure à une infirmière dans le cadre de certains réseaux, mais il faut une démarche qualité autour de cette utilisation. Comment cela s’inscrit-il dans le circuit de soins ? À la pharmacie, il faut un espace intime pour pouvoir faire souffler le patient. Un bon questionnaire de dépistage est de toute façon un préalable indispensable et me paraît plus aisé à mettre en œuvre pour beaucoup de professionnels. »
« Un soutien psychologique est indispensable »
Alain Murez, président de la Ffaair (Fédération française des associations et amicales de malades, insuffisants ou handicapés respiratoires)
« 50 % des patients atteints de BPCO sont en dépression nerveuse. La BPCO est une maladie difficile à vivre, chronique et irréversible. Après une exacerbation, on est diminué au niveau du souffle. C’est difficile de se retrouver chez soi, sans rien pouvoir faire. Redémarrer la déambulation est une vraie souffrance, il faut prendre sur soi et se forcer à bouger, à marcher 10 mètres après 10 mètres pour ne pas rester assis toute la journée devant la télévision et récupérer peu à peu de ses capacités. Il faut se donner tous les moyens pour s’en sortir, mais surtout effectuer un stage de réhabilitation de 4 à 6 semaines. Être soutenu aide à se dépasser. »