Parcours coordonné

Élaborées en 2012 par le comité national de pilotage sur le parcours de soins de la personne âgée en risque de perte d’autonomie, les expérimentations concernant le Paerpa ont été lancées en septembre 2013. Ce dispositif, officialisé par l’article 48 de la Loi de financement de la Sécurité sociale pour 2013 et mis en place dans le cadre d’une stratégie nationale de santé initiée par la ministre de la Santé, Marisol Touraine, est testé dans huit territoires : Aquitaine, Centre, Île-de-France, Limousin, Lorraine, Midi-Pyrénées, Nord-Pas-de-Calais et Pays de la Loire. Les expérimentations ont fait l’objet de contrats de territoire de trois ans entre les Agences régionales de santé (ARS), les collectivités territoriales, les hôpitaux, les Ehpad ou encore les professionnels libéraux.

Population cible

Le Paerpa s’adresse à une population de personnes âgées de 75 ans et plus. Cette population a été retenue dans l’expérimentation, car elle est la plus fragile. L’état de santé des plus de 75 ans peut s’altérer pour des raisons médicales ou sociales. Les projets pilotes ont pour objectif d’accroître la pertinence et la qualité des soins et des aides dont bénéficient les personnes âgées, et d’améliorer ainsi, sur un plan individuel, leur qualité de vie et celle de leurs aidants, et, sur un plan collectif, l’efficience de leur prise en charge dans une logique de parcours de santé. Sont également concernés les professionnels de santé, puisque les expérimentations cherchent à adapter leurs pratiques au parcours de santé du public cible, et à créer les conditions favorables à la transversalité et à la coordination des acteurs.

Outil de coordination

Comme l’indique le cahier des charges, transmis notamment aux ARS pour la mise en place des expérimentations, ce Paerpa nécessite une coordination à plusieurs niveaux entre les professionnels de santé concernés, à savoir : médecin traitant, pharmacien, infirmière libérale ou encore coordonnatrice de Service de soins infirmiers à domicile (Ssiad).

Le cahier des charges prévoit une coordination clinique de proximité, sous la responsabilité du médecin traitant, visant à soutenir autant que possible la personne âgée à domicile. Elle rassemble les professionnels en charge de la personne : infirmier, pharmacien d’officine et, le cas échéant, un ou plusieurs autres professionnels de santé. Le but de cette coordination est aussi de limiter le recours inapproprié de la personne âgée à l’hôpital en urgence, en améliorant les pratiques professionnelles autour de quatre facteurs de risque d’hospitalisation : problèmes liés aux médicaments, dénutrition, dépression et chutes. À cette fin, la coordination clinique de proximité élabore le volet soins du Plan personnalisé de santé, un document qui résume la situation sociale du patient, son état de santé et les problèmes en cours.

Par ailleurs, l’expérimentation prévoit une coordination territoriale d’appui, qui a pour objectif le rapprochement et la mise en cohérence des approches sanitaires, médico-sociales et sociales. Ainsi, les professionnels de santé de proximité doivent échanger des informations dans une logique de parcours et de passage de témoin, au moyen d’outils informatiques efficaces et sécurisés. Cette coordination n’entraîne pas la création d’une nouvelle structure, mais repose sur les systèmes de coordination et d’intégration existant déjà sur le territoire (centres locaux d’information et de coordination, Clic, réseaux, filières).