Les traitements spécifiques du cancer

CONTEXTE

L’incidence

En 2012, le nombre de nouveaux cas de cancers en France métropolitaine est estimé à 355 000, dont 200 000 chez l’homme et 155 000 chez la femme (1).

→ Chez l’homme, les cancers les plus fréquents sont ceux de la prostate (56 841 cas), du poumon (28 211), du côlon-rectum (23 266) et les hémopathies malignes (19 400).

→ Chez la femme : cancers du sein (48 763 cas), du côlon-rectum (18 926), hémopathies malignes (15 600) et cancer du poumon (11 284).

La mortalité des cancers en France

→ Environ 148 000 décès par cancer estimés en 2012.

→ Chez l’homme, le cancer est, devant les maladies de l’appareil circulatoire, la première cause de mortalité avec en moyenne 85 000 décès par an. Notamment, les cancers du poumon (21 326 décès), du côlon-rectum (9 275 décès) et de la prostate (8 876 décès). En 2010(2), le cancer est la première cause de mortalité chez l’homme et concernait 33 % des décès masculins, devant les maladies de l’appareil circulatoire (26 %).

→ Chez la femme, parmi les 63 000 décès estimés en 2012, le cancer du sein était au premier rang avec 11 886 décès, suivi des cancers du côlon-rectum (8 623 décès) et du poumon (8 447 décès). En 2010, le cancer, responsable de 23 % des décès féminins, était la deuxième cause de mortalité chez la femme, derrière les maladies de l’appareil circulatoire (31 %).

Les évolutions

Les résultats ci-dessous proviennent d’une mise en perspective des données sur une période d’une dizaine d’années entre 1993 et 2007(2).

Incidence et mortalité en baisse

Le taux d’incidence est le nombre de nouveaux cas observés dans une population donnée, divisé par la taille de cette population et la durée de la période d’observation.

→ Chez l’homme, la baisse des cancers des lèvres-bouche-pharynx (- 35 % en mortalité et - 36 % en incidence), du larynx (- 52 % et - 35 %), de l’œsophage (- 33 % et - 33 %) et du poumon (- 1 et - 4 %), serait liée à la baisse de la consommation alcoolo-tabagique.

→ Chez la femme, la baisse du cancer du col de l’utérus (- 26% en mortalité et - 18 % en incidence) serait liée au dépistage et à la détection précoce.

→ La baisse de la mortalité due à ces cancers est essentiellement due à la baisse de leur incidence, et, dans une moindre mesure, aux progrès thérapeutiques.

Incidence stabilisée et mortalité en baisse

Chez l’homme, la baisse de la mortalité par cancer colorectal (- 15 %) dont l’incidence n’avait diminué que faiblement (- 3 %), serait liée au diagnostic plus précoce associé à une amélioration de la prise en charge (baisse de la mortalité opératoire).

Incidence augmentée et mortalité diminuée

→ C’est, par exemple, le cas chez l’homme pour le cancer de la prostate (+ 115 % en incidence et - 21 % en mortalité) ou pour le cancer du rein (+ 7 % et - 9 %).

→ Chez la femme : cancer du sein (+ 23 % en incidence et - 13 % en mortalité), de la thyroïde (+ 81 % et - 25 %), des lèvres-bouche-pharynx (+ 18 % et - 8 %), de l’œsophage (+ 15 % et - 9 %).

Incidence augmentée et mortalité stable

→ Chez l’homme : cancer de la thyroïde (+ 83 % en incidence) et des testicules (+ 31 %).

→ Chez la femme : cancer du larynx (+ 25 %), mélanome cutané (+ 13 %), myélome multiple (+ 12 %) et maladie de Hodgkin (+ 32 %).

Incidence et mortalité augmentées

C’est le cas du cancer du poumon chez la femme (+ 73 % en incidence et + 51 % en mortalité) et, chez l’homme, du mélanome cutané (+ 21 % et + 14 %) et le myélome multiple (+ 21 % et + 5 %). L’augmentation des cancers du poumon chez la femme reflète la hausse du tabagisme féminin.

QUATRE GRANDES FAMILLES DE CANCER

Les carcinomes

Un carcinome (épithélioma) désigne une tumeur maligne développée à partir des tissus épithéliaux (environ 80 % des cas de cancers).

Il existe deux grands groupes de carcinomes :

→ les carcinomes épidermoïdes (ou pavimenteux, ou malpighiens) : ils se développent sur la peau (en cause, l’exposition aux UV), les voies aéro-digestives supérieures (fumée du tabac), le col utérin (virus oncogènes dont papillomavirus), œsophage (tabac et alcool) ;

Úles carcinomes glandulaires, ou cylindriques, ou adénocarcinomes (cancers les plus fréquents) : ils se développent à partir des muqueuses glandulaires (bronches, muqueuse digestive, endomètre, sinus de la face) ou des glandes (sein, prostate, thyroïde, pancréas, ovaire, rein, foie).

Les sarcomes

Les sarcomes (environ 2 % des cancers) se développent aux dépens du tissu conjonctif, principalement les os ou les tissus mous (muscles, tissu graisseux, vaisseaux sanguins). Exemples :

→ les ostéosarcomes, ou sarcomes des os, se développent essentiellement chez l’adolescent et l’adulte jeune, mais peuvent apparaître à tout âge ;

→ les liposarcomes, à partir des cellules graisseuses ;

→ les rhabdomyosarcomes se développent à partir des cellules musculaires striées (tumeur la plus fréquente chez les enfants et les adolescents) ;

→ le sarcome de Kaposi est généralement classé comme cancer de la peau (localisation la plus fréquente), mais il apparaît souvent dans de nombreuses parties du corps en même temps : muqueuses (bouche, nez, gorge, anus) ; ganglions lymphatiques ; organes internes comme le poumon ou certaines parties du tube digestif. Depuis l’émergence de l’épidémie de sida, une forme épidémique de sarcome de Kaposi est liée à l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH).

Les cancers hématopoïétiques

Ces cancers affectent un organe contribuant à produire les éléments entrant dans la composition du sang. Ce sont principalement les leucémies (atteinte de la moelle osseuse) et les lymphomes (organes du système lymphatique).

Les cancers neuroectodermiques

Ils se développent à partir des cellules nerveuses. Exemples, le médulloblastome (au niveau du cervelet) et les astrocytomes sont les tumeurs cérébrales les plus fréquentes chez l’enfant. Ils touchent aussi l’adolescent ou le jeune adulte.

PHYSIOPATHOLOGIE

Le cancer a toujours pour origine une mutation génétique, héritée (prédispositions familiales) ou induite par l’environnement.

Des attaques multiples

Il est exceptionnel qu’une seule altération de l’ADN suffise pour entraîner l’apparition d’un cancer. Le développement d’une tumeur se fait par étapes successives, plusieurs facteurs intervenant de façon répétée pendant des mois et des années. Le phénomène initial, encore appelé “initiation”, consiste en la transformation ou mutation d’une cellule qui acquiert le pouvoir de devenir un cancer. D’autres interventions sont nécessaires pour permettre à la cellule modifiée de se multiplier pour donner un clone à potentiel cancéreux. Cette étape de multiplication, appelée “promotion”, prend du temps et il faut en moyenne quinze ans pour passer d’un col utérin normal à un col tumoral, cinq à dix ans pour un cancer du côlon(3).

Les facteurs internes

Ils sont en cause lorsque la constitution génétique d’une personne présente une mutation d’un ou plusieurs gènes la prédisposant à un type de cancer. La mutation initiale touche souvent deux familles de gènes, les oncogènes qui favorisent la transformation d’une cellule normale en cellule cancéreuse, et les anti-oncogènes qui inhibent la croissance cellulaire. Cette vulnérabilité explique par exemple que, parmi les gros fumeurs, beaucoup développent un cancer des bronches, quelques-uns très jeunes, la plupart à un âge avancé, alors que d’autres n’en présentent pas(3).

Les facteurs externes

L’ADN de la cellule peut subir une mutation par exposition répétée à un agent carcinogène de l’environnement (virus, irradiation) ou du mode de vie (tabac, alcool, alimentation, exposition au soleil…).

Les initiateurs de tumeurs

Ils interviennent dans l’initiation de la tumeur. Ils induisent une lésion définitive de l’ADN, par exemple une mutation génétique, qui peut altérer des oncogènes comme des gènes suppresseurs de tumeurs. Ils initient l’oncogenèse mais ils la font aussi progresser en provoquant de nouvelles mutations qui confèrent de nouvelles capacités aux cellules tumorales. Par exemple, il peut s’agir :

→ d’agents d’origine chimique comme le benzopyrène présent dans la fumée de cigarette ou les amines aromatiques (colorants, industrie du caoutchouc…) ;

→ d’agents d’origine physique comme les rayons ultraviolets (cancers de la peau) ou les rayons X (cancers radio-induits) ;

→ de virus : virus de l’hépatite B (hépatocarcinome), virus d’Epstein-Barr (lymphome de Burkitt).

Les promoteurs tumoraux

Responsables de la promotion (ou progression) de la tumeur, ils n’induisent pas de lésions de l’ADN mais favorisent l’expression d’une lésion causée préalablement par un agent initiateur. Pour qu’une tumeur se développe, l’agent promoteur doit agir de manière répétée et rapprochée dans le temps.

Quelques exemples :

→ les hormones, comme les hormones sexuelles qui stimulent la prolifération des cellules des organes sexuels (les œstrogènes sont considérés comme agents promoteurs dans le cancer du sein) ;

→ certains agents alimentaires tels que l’alcool (cancers ORL) ou les graisses (cancer du côlon) ;

→ l’inflammation chronique : les pathologies comme les ulcères de l’estomac, l’alcoolisme ou les infections chroniques sont indirectement des promoteurs de tumeurs ;

→ certains parasites : le paludisme serait un agent promoteur agissant après le virus d’Epstein-Barr (agent initiateur) dans le lymphome de Burkitt ;

→ le benzopyrène présent dans la fumée de cigarette est un promoteur tumoral chimique en provoquant l’inflammation tout en étant un initiateur de tumeur, ce qui en fait un cancérigène complet.

MÉCANISMES BIOLOGIQUES

L’oncogenèse

L’oncogenèse (du grec oncos, qui signifie “tumeur”), ou cancérogenèse ou carcinogenèse, est l’ensemble des facteurs et des mécanismes à l’origine de la transformation d’une cellule normale en cellule tumorale.

Normalement, l’organisme est programmé pour maintenir un nombre à peu près constant de cellules à l’âge adulte (homéostasie cellulaire). Une partie des cellules meurt régulièrement par apoptose (mort cellulaire programmée) et est remplacée par de nouvelles cellules de structure et de fonction identiques. L’oncogenèse débute lorsqu’une cellule normale subit une ou plusieurs mutations causées par des agents carcinogènes qui la transforment. La cellule transformée, anormale, perd ses caractéristiques originelles, et notamment ses capacités d’apoptose. Elle devient immortelle.

Les stades précancéreux

L’hyperplasie

Au départ, la cellule transformée prolifère de manière exagérée et fait apparaître une hyperplasie, un tissu présentant un nombre anormalement élevé de cellules normales et un volume augmenté (ou tumeur, du latin tumere, qui veut dire “enfler”). L’hyperplasie bénigne de la prostate est une situation très fréquente chez l’homme qui ne nécessite, dans certains cas, aucun traitement.

La dysplasie

Au stade suivant de l’oncogenèse, la tumeur devient une dysplasie (trouble du développement), constituée de cellules anormales qui ont perdu partiellement ou totalement leur fonction originelle et prolifèrent plus rapidement. Les dysplasies du col de l’utérus sont des lésions précancéreuses dont certaines risquent d’évoluer vers un cancer en l’absence de prise en charge appropriée.

Le dernier stade précancéreux

À ce stade, les tumeurs sont appelées polypes (tumeurs bénignes sur une muqueuse respiratoire, urinaire ou digestive), adénomes (tumeurs bénignes sur une glande : thyroïde, sein, prostate…), ou carcinomes in situ. Elles sont d’une taille plus importante qu’aux stades précédents. C’est généralement à ce stade qu’une ablation clinique prophylactique est effectuée car le risque d’évolution vers un cancer est beaucoup plus élevé qu’aux stades antérieurs. Le carcinome in situ correspond à une petite masse de cellules qui ont toutes les apparences de cellules malignes mais qui ne franchissent pas la membrane basale qui les sépare du reste des tissus. Il ne s’agit pas d’un cancer proprement dit car il n’y a pas invasion (propagation dans l’organisme), mais le risque de devenir invasif est élevé. La tumeur est encore limitée à l’épithélium, c’est en franchissant la membrane basale que le carcinome devient “invasif”. Le carcinome est pris comme exemple car il présente l’ensemble des mécanismes biologiques connus dans le cancer.

Les stades cancéreux

La tumeur maligne

Lorsque le carcinome devient invasif, c’est le premier stade cancéreux. La tumeur est alors dite “maligne”, elle envahit les tissus environnants. Elle peut se déplacer dans le corps à plus ou moins longue distance et dans différents organes via les vaisseaux sanguins, lymphatiques ou encore les nerfs. Elle possède éventuellement un potentiel métastatique.

Le cancer métastatique

C’est le dernier stade cancéreux. Les cellules cancéreuses ont acquis la capacité de se propager et d’atteindre de nouveaux organes qu’elles vont envahir (souvent le foie, les os, les poumons, le cerveau, les reins). Elles quittent la tumeur primitive (ou primaire), survivent dans la circulation sanguine, pour aller former de nouveaux foyers tumoraux, les métastases (terme qui signifie “déplacement”, “changement”, en grec), en s’agrégeant à de nouveaux tissus.

Le grade tumoral

Il reflète le degré de malignité ou l’agressivité morphologique d’une tumeur, du grade le plus bas, le moins malin, au plus élevé, le plus malin. La définition du grade histologique est faite surtout par l’anatomo-pathologie, à partir des caractères cellulaires et tissulaires du cancer. Malgré quelques critiques (mauvaise reproductibilité, pas de prise en compte de l’hétérogénéité tumorale), les classifications du grade tumoral restent cependant largement utilisées et interviennent dans la décision thérapeutique. Il existe de multiples classifications en fonction du site et de la variété tumorale.

Exemples :

→ le grade de Scarff-Bloom et Richardson, utilisé dans les carcinomes du sein, permet de distinguer les grades 1, 2 et 3 ;

→ pour le cancer de la prostate, le grade de Gleason donne un score de 2 à 10 et reste le facteur pronostic de référence.

DIAGNOSTIC

La seule méthode permettant de poser un diagnostic de cancer avec certitude consiste à faire un prélèvement de la tumeur par biopsie ou intervention chirurgicale pour déterminer si ces cellules ont des caractéristiques cancéreuses. D’autres examens permettent d’évaluer la diffusion de la maladie et de déterminer si la tumeur est localisée ou si des métastases touchent une autre partie du corps. C’est le “bilan d’extension” qui repose par exemple sur une scintigraphie, pour détecter d’éventuelles métastases osseuses, ou un dosage sanguin de certaines protéines spécifiques des cellules cancéreuses (les marqueurs tumoraux).

ORGANISATION DES SOINS

Un ensemble de mesures a pour but de garantir à tous les patients une prise en charge de qualité. Le patient doit être informé, participer aux décisions le concernant et donner son accord sur l’orientation et les modalités thérapeutiques. L’accès rapide au diagnostic doit mobiliser tous les acteurs du soin, car « l’entrée dans la chaîne de soins pour suspicion de cancer est ressentie par le patient, et par ses proches, comme le début de la maladie »(4).

Les conditions d’annonce de la maladie

Un dispositif d’annonce a été élaboré par le premier Plan cancer (2003-2007). Des recommandations nationales pour sa généralisation, établies en 2005, en précisent les modalités de mise en œuvre autour de quatre temps.

Un temps médical

Il est dédié à l’annonce par le médecin du diagnostic de cancer et de la proposition de stratégie thérapeutique définie lors de la réunion de concertation pluridisciplinaire. La décision thérapeutique doit ensuite être remise par écrit au patient sous forme d’un programme personnalisé de soins (PPS). Ce PPS, expliqué et remis au patient, doit permettre de lui exposer la chaîne de soins coordonnée qui se met en place autour de sa prise en charge. Il contient au minimum la proposition thérapeutique acceptée par le patient, les noms et coordonnées du médecin et de l’équipe soignante référente, ainsi que celles des associations de patients avec lesquelles il peut prendre contact. Le médecin traitant est le référent médical légitime pour coordonner les soins à domicile.

Un temps d’accompagnement soignant

Un personnel soignant, infirmier en règle générale, écoute, reformule, informe le patient. Il oriente le malade vers d’autres professionnels selon ses besoins.

L’accès aux soins de support

Quel que soit leur lieu de prise en charge, y compris au domicile, tous les patients atteints de cancer doivent avoir accès à des soins de support par une équipe spécialisée en collaboration avec les équipes soignantes (accompagnement social, prise en charge psychologique, prise en charge de la douleur, etc.).

L’articulation avec la médecine de ville

Ce temps vise à associer précocement le médecin traitant au parcours de soins, à assurer une coordination et une continuité des soins, notamment par la transmission d’informations sur la prise en charge de son patient.

TRAITEMENTS SPÉCIFIQUES DU CANCER

Les trois types de traitements

La chirurgie et la radiothérapie sont des traitements locorégionaux du cancer qui consistent à agir directement sur la tumeur ou sur la région où elle est située. Les traitements médicaux (chimiothérapie, hormonothérapie, traitements ciblés, immunothérapie…) ont une action générale.

Le choix du traitement

Les réunions de concertation pluridisciplinaires sont la règle pour la prise de décision en cancérologie (oncologie, hématologie), depuis le Plan cancer 2003-2007, consolidé par le Plan cancer 2009-2013. La réunions de concertation pluridisciplinaire réunit le plus souvent un chirurgien, un pathologiste, un oncologue ou un hématologue et un radiothérapeute et des spécialistes d’organes. La recherche du meilleur traitement est discutée de façon collégiale. Les décisions des réunions de concertation pluridisciplinaires peuvent porter sur la stratégie diagnostique et thérapeutique, en début de prise en charge ou à l’occasion d’une aggravation de la maladie, ou sur la décision d’envisager une démarche palliative. La décision est ensuite proposée et expliquée au patient. Elle devrait être remise au patient par écrit sous la forme d’un programme personnalisé de soins.

Les associations thérapeutiques

Ces traitements anticancéreux peuvent être prescrits seuls, successivement ou en association. Ils sont souvent associés pour renforcer leur efficacité ou réduire leur toxicité. Au traitement principal sont alors associés des traitements complémentaires, dits “adjuvants”, qui renforcent l’efficacité du premier traitement, notamment dans le but d’éviter les rechutes.

Par exemple, dans le cas d’un cancer du sein, si, après ablation chirurgicale de la tumeur mammaire et des ganglions voisins, l’analyse de ces prélèvements montre un risque de dissémination dans l’organisme, un traitement adjuvant par chimiothérapie ou hormonothérapie prévient la généralisation du cancer ainsi que l’apparition de métastases.

Dans d’autres cas, lorsque l’ablation chirurgicale d’une tumeur n’a pas pu être assez large, une radiothérapie adjuvante vise à détruire les éventuelles cellules cancéreuses toujours présentes au niveau du site de la tumeur initiale. Les traitements associés sont dits “néo-adjuvants” s’ils sont effectués avant le traitement principal.

ORGANISATION DE L’OFFRE DE SOINS

Les établissements de santé et les centres privés de radiothérapie

Ces établissements qui traitent les patients atteints de cancer disposent d’une autorisation spécifique, par l’Agence régionale de santé, pour le traitement du cancer.

Les structures de soins associées aux prises en charge de proximité

Ce sont des établissements de santé qui pratiquent les soins de suite, la médecine polyvalente, des hôpitaux locaux et des structures de soins à domicile.

Les réseaux de cancérologie

Au niveau régional

Un des premiers objectifs des réseaux régionaux de cancérologie est de développer des liens entre les acteurs de santé en décloisonnant et en coordonnant les pratiques, en vue :

→ d’harmoniser et d’améliorer la qualité des pratiques ;

→ de favoriser le partage d’expériences et la communication des données médicales du patient.

Ils ne traitent pas les patients mais visent à l’amélioration et à l’harmonisation des pratiques en région.

Au niveau territorial

Le réseau territorial de cancérologie représente le niveau de proximité dans ce domaine. Il est relié aux autres réseaux de santé impliqués dans la prise en charge des patients, notamment en gérontologie et en soins palliatifs. Il ne se substitue pas aux soignants du domicile mais leur apporte une expertise et un appui. Ce sont des réseaux de coordination sanitaire.

Les centres de coordination en cancérologie

Ils ont été mis en place au sein des établissements de santé autorisés en cancérologie pour assurer la généralisation d’une approche concertée, personnalisée et pluridisciplinaire du patient. Ce sont de véritables “cellules qualité opérationnelles” dédiées à la cancérologie, au niveau local. Ils ont, entre autres, pour objectifs :

→ de rendre plus lisible l’organisation interne de la cancérologie au sein des établissements ;

→ de faciliter la coordination des prises en charge de patients.

Les pôles régionaux de cancérologie

Ils travaillent en collaboration avec tous les partenaires de la cancérologie : réseaux régionaux ou territoriaux de cancérologie, structures de soins, centres de coordination en cancérologie. Les pôles régionaux sont constitués d’établissements de santé ou de sites de cancérologie qui exercent des missions spécialisées de recours et d’expertise, de recherche clinique et d’innovation. Ils favorisent l’accès aux soins complexes, hyperspécialisés et aux techniques innovantes.