Triez, éliminez

La poubelle est pleine. En infirmière à la fois réactive et consciencieuse, Anne-Cécile Rohaut ne stockera pas ses Dasri (déchets d’activités de soins à risque infectieux) plus longtemps dans le bureau de son cabinet. Elle décroche son téléphone pour en informer son prestataire, « comme tous les deux mois, pour qu’il vienne m’en débarrasser », explique-t-elle. Anne-Cécile ne plaisante pas avec les Dasri. Et elle n’est pas la seule. La quasi-totalité des infirmières libérales s’estiment bien informées sur la réglementation en vigueur(*). Elles la jugent même indispensable pour éviter les risques de contamination et protéger l’environnement. Mais elles la trouvent aussi contraignante, onéreuse et plus lourde que dans d’autres secteurs… Aussi, plus du quart d’entre elles ne souhaitent pas se renseigner davantage ! « Je sais que nul n’est censé ignorer la loi, mais elle est tellement stricte qu’on préfère faire un peu l’autruche », avoue une infirmière. De peur de devoir alourdir sa pratique afin de la rendre encore plus conforme…

Contrebalancé par le bon sens et la conscience professionnelle, le manque d’informations n’empêche pas toujours d’adopter les gestes adaptés. Notamment en matière de stockage et de délai d’évacuation des Dasri. Un exemple ? En moyenne, les infirmières évacuent leurs quatre kilos de Dasri mensuels une à trois fois par trimestre, ce qui est mieux que respecter l’impératif d’évacuer au moins une fois par trimestre un total mensuel de déchets inférieur à cinq kilos (lire encadré p. 26). Une habitude sans doute favorisée par le manque de place pour les stocker durablement au cabinet… Ou même ailleurs : « J’interviens beaucoup au domicile des patients sans passer par le cabinet, c’est pourquoi je stocke mes Dasri dans mon garage », rapporte une infirmière. La pratique est toutefois à éviter, selon Jean-Yves Garnier, trésorier du Conseil national de l’Ordre des infirmiers, qui recommande de « les stocker sur le lieu d’exercice, dans un placard ou une armoire métallique ». Tout en admettant que certains impératifs de sécurité sont difficiles à mettre en pratique.

CRITÈRES VARIABLES

Sur certains points, la loi reste évasive. Ainsi, les conteneurs jaunes à Dasri homologués sont variés. De quoi semer le doute ? Pas du tout ! Les libérales sont ainsi « libres de choisir les containers les plus adaptés à leur propre pratique, assure Adeline Pillet, experte à l’Agence de l’environnement et de la maîtrise de l’énergie (Ademe). La loi leur offre une liberté de choix pour leur faciliter la vie ». Les infirmières libérales ne doivent se plier qu’à deux impératifs : jeter le matériel perforant dans des boîtes, mini-collecteurs, fûts ou jerricanes en plastique, et les liquides dans des contenants hermétiques adaptés. Pour les autres Dasri, c’est carte blanche ! Pas toujours facile de faire son choix pour autant. « Les déchets de chimiothérapie me dérangent car ils sont très toxiques et je ne sais pas comment les transporter sans risque », témoigne un Idel. Il faut être astucieux. Valérie Pascal, infirmière libérale, a sa solution : « Je les place dans des collecteurs à aiguilles, un dans chaque boîte, que je ferme définitivement avant le transport. »

Avant de jeter, encore faut-il avoir trié. Les libérales doivent donc reconnaître un Dasri d’un déchet ménager. Dans cette mission, la loi leur laisse encore une part de liberté. L’article R 1335-1 du Code de la santé publique « distingue plusieurs types de Dasri, rappelle Jean-Yves Garnier. Certains déchets doivent systématiquement être considérés comme tels. Il s’agit des matériels et matériaux piquants, coupants, propres ou sales et destinés à l’abandon, des produits sanguins à usage thérapeutique incomplètement utilisés ou arrivés à péremption et des déchets anatomiques humains, correspondant à des fragments humains non aisément identifiables ». Les libérales doivent par ailleurs évaluer le risque infectieux ou psycho-émotionnel de certains déchets pour déterminer s’il s’agit ou non de Dasri. Elles doivent identifier comme tels les « petits matériels de soins fortement évocateurs d’une activité de soins et pouvant provoquer la crainte du public : seringues, tubulures, sondes, canules, drains, gants… », reprend Jean-Yves Garnier. Mais aussi les déchets « qui présentent un risque infectieux du fait qu’ils contiennent des micro-organismes viables ou leurs toxines, dont on sait ou dont on a de bonnes raisons de croire qu’à cause de leur nature, de leur quantité ou de leur métabolisme, ils causent la maladie chez l’homme ou chez d’autres organismes vivants ». « En cas de soupçon, il faut savoir placer le curseur en tenant compte du principe de précaution », souligne Adeline Pillet.

Aux dires des infirmières, l’exercice a l’air simple. « Un pansement comporte un risque infectieux s’il a servi au soin d’une plaie infectée, affirme Servane Spilthooren, infirmière libérale. Si la plaie est propre, le pansement finit à la poubelle, qu’il soit imbibé de Bétadine ou non ! » À en croire cette infirmière, le tri est un jeu d’enfant, car « évaluer à son aspect si une plaie est infectée ou non relève directement de nos compétences. D’autant que nous connaissons nos patients, leurs pathologies, leurs traitements… Cela nous facilite la tâche ». Pourtant, les critères de reconnaissance d’un Dasri varient d’une infirmière à l’autre. Ainsi, Valérie Pascal considère comme Dasri « les compresses souillées par le sang ou la Bétadine ».

Chaque infirmière est-elle donc libre d’évaluer le risque infectieux selon les critères qu’elle choisit ? « En effet, tranche Jean-Yves Garnier, car la loi n’est pas précise sur ce point. » Il recommande toutefois d’évaluer le risque « au regard des micro-organismes en cause : résistance, mode de propagation, modalités d’exposition, mais aussi de l’état de santé du patient et de l’existence ou non de prophylaxie ».

En matière de collecte, la traçabilité est de mise : les infirmières doivent se tenir informées du devenir de leurs déchets. Mais, là aussi, les pratiques restent disparates. Comme Anne-Cécile, la moitié des infirmières passe un contrat avec un prestataire privé qui effectue des ramassages réguliers au cabinet. « Le prestataire doit leur remettre des bordereaux permettant le suivi de chaque opération d’élimination, développe Jean-Yves Garnier. Ces bordereaux et la convention conclue avec le prestataire doivent être conservés trois ans. »

745 EUROS PAR AN

Difficulté : le prestataire est jugé, dans certains cas, inaccessible. Et son déplacement au cabinet n’est pas toujours la règle. Les pratiques varient selon les opportunités locales, le choix du professionnel, le type de patients soignés, le type de Dasri concerné. « Le prestataire me demandait 20 euros de plus pour passer au cabinet, indique Valérie. J’ai donc choisi de me déplacer moi-même, tous les trois mois, pour échanger mes quatre collecteurs et sacs pleins contre quatre vides. Je paie 200 euros par an. » Valérie réalise beaucoup d’injections et de perfusions. Elle se munit donc en plus d’un gros fût, géré à part, pour les Dasri générés par ces soins. Une fois qu’il est plein - toutes les six semaines environ - elle l’apporte au laboratoire d’à côté, qui bénéficie d’un passage hebdomadaire de son prestataire. « Tout se déroule très bien, assure-t-elle. Il suffit de trouver son organisation ! »

Fourniture en containers et collecte ont un coût. Chaque infirmière dépense en moyenne 745 euros par an pour gérer ses Dasri. Mais si quelques-unes déboursent plus de 1 800 euros, d’autres ne paient rien, profitant plus ou moins officieusement d’un réseau de collecte gratuit… Près d’un quart des infirmières “refilent” ainsi leurs Dasri à un local ou un établissement lié à une activité médicale. Avec le consentement de ce dernier, mais pas toujours avec une réelle traçabilité écrite, pourtant obligatoire…

À Évreux, dans l’Eure, « l’hôpital organise des permanences chaque jeudi, de 14 à 16 heures, rapporte Servane. Nous pouvons lui déposer nos Dasri, et en retour récupérer des collecteurs à aiguilles et des écobox pour les pansements infectés, les poches à drains, à urines… À condition de se rendre disponible dans ce créneau horaire, et encore ! À 15 h 50, il n’y a plus personne ». À cette contrainte s’en ajoutent quelques autres : « L’hôpital est situé hors de la ville et le parking est tout le temps saturé. » Lassées de ces inconvénients, « certaines consœurs déposent leurs Dasri au laboratoire, parfois en douce, alors qu’elles viennent récupérer un résultat d’analyse…, confie Servane. Elles ne bénéficient d’aucune autorisation officielle. » Quant aux bordereaux… Inutile de préciser que, dans ce cas, les infirmières perdent la trace de leurs déchets, aussitôt déposés.

Les pharmacies (même si ce n’est pas leur rôle, en théorie) font aussi parfois office de points de collecte auprès des libérales. Tout comme les déchetteries, ou autres systèmes de collecte organisés par les collectivités (bornes automatisées…). Une nouvelle fois se pose la question de la traçabilité : est-elle toujours assurée ? Et les Idels financent-elles alors l’élimination de leurs déchets ? « Les libérales paient parfois une redevance spéciale pour déposer leurs Dasri en déchetterie, mais ce n’est pas le cas partout », pointe Nicolas Garnier, délégué général d’Amorce, association nationale des collectivités, des associations et des entreprises pour la gestion des déchets, de l’énergie et des réseaux de chaleur. Des collectivités ont mis en place un réseau de collecte gratuite. En décembre 2013, lors de son 60^e congrès, la Fédération nationale des infirmières souhaitait que ces réseaux gratuits soient généralisés sur tout le territoire. Un projet qui n’est pas du goût de l’Amorce : « Les libérales sont responsables de leurs Dasri et doivent supporter le coût de leur élimination, ce n’est pas au contribuable de payer. Les collectivités qui ont organisé ces collectes gratuites ont voulu pallier l’absence de solutions pour les patients en autotraitement, qui doivent pouvoir jeter leurs seringues de manière sécurisée. »

La mise en place du réseau gratuit Dastri (lire ci-dessous) devrait changer la donne pour les malades. Et pour les Idels ? « Il ne faudrait pas qu’elles profitent de ce réseau destiné aux patients et leur laissent leurs aiguilles, avance Nicolas Garnier. Ou alors il faudra revoir l’organisation de la filière et les faire payer. » Mais le risque est faible : « Les patients en autotraitement, par définition, nous les voyons rarement », relève Anne-Cécile Rohaut.

En revanche, 78 % des infirmières libérales déclarent déjà laisser des Dasri chez les patients qu’elles prennent en charge… Et cela souvent, voire systématiquement. Quelques infirmières que nous avons interrogées le reconnaissent : elles laissent leurs boîtes d’aiguilles au domicile du patient. Et les récupèrent une fois pleines. Il s’agit donc plutôt d’un stockage temporaire délégué au patient sans renoncer à son devoir de collecte. Et rien n’est laissé au hasard : « Si le patient peut gérer la boîte, la ranger et la rendre accessible quand je viens, je la lui laisse, reconnaît Valérie. Si le patient n’a pas toutes ses capacités mentales, en revanche, je la range dans un placard fermé à clé ou la récupère, notamment quand il s’agit d’une personne âgée qui reçoit des visites de ses petits-enfants. » « Les aiguilles à capuchon doivent impérativement être récupérées, insiste Jean-Yves Garnier, de l’Ordre. Celles qui se rétractent sont sécurisées… Il m’arrive moi-même de les laisser chez le patient dans leur boîte de six, pour les jeter toutes ensemble à la fin… » Le bon déroulé des pratiques nécessite parfois quelques adaptations.