Surveillance du patient sous hormonothérapie

Vous vous rendez chez Monsieur B., qui débute un traitement par Décapeptyl LP. Il prend également depuis quinze jours Casodex 50 mg. Il ne retrouve plus son ordonnance de Casodex et ne se souvient plus s’il doit poursuivre ce traitement oral après le début des injections.

Oui, il faut impérativement qu’il poursuive Casodex, généralement le premier mois du traitement par analogue de la LH-RH, pour contrer l’augmentation transitoire de la testostéronémie induite par l’analogue.

ADMINISTRATION DES TRAITEMENTS

Certains traitements de l’hormonothérapie présentent des particularités d’administration ou de prise.

Les analogues de la LH-RH

→ Pour éviter la phase de flare-up initiale, à l’origine d’une augmentation de la testostéronémie, un traitement par antiandrogène non stéroïdien est souvent associé à l’analogue au début du traitement (notamment dans le cas où le patient a des métastases).

→ Il est important de vérifier par ailleurs l’adéquation entre le rythme des injections et la forme prescrite (voir le tableau p. 39). Le rythme des injections étant le plus souvent mensuel ou s’effectuant tous les trois ou six mois.

→ Bigonist et Zoladex sont des implants qui se présentent en seringue préremplie et s’injectent en sous-cutané dans la paroi abdominale. Il faut s’assurer que l’implant est visible dans la partie transparente de l’aiguille et tenir la seringue horizontalement avant l’injection. Une fois l’aiguille en place, bien pousser le piston jusqu’en bout de course pour assurer l’injection de l’implant.

Les antagonistes de la LH-RH

→ Le dégarélix (Firmagon) s’administre en injection sous-cutanée mensuelle dans la paroi abdominale. La dose initiale consiste en deux injections sous-cutanée de 120 mg chacune. La dose d’entretien, un mois après la dose initiale, est d’une injection de 80 mg par mois.

→ La coprescription d’un anti-androgène n’est pas nécessaire puisqu’il n’y a pas de flare-up.

L’abiratérone

→ L’hormonothérapie par analogue ou antagoniste de la LH-RH doit être poursuivie durant le traitement par abiratérone (Zytiga).

→ La prise de Zytiga est particulière : le patient doit prendre les quatre comprimés en une seule fois chaque jour au moins deux heures après un repas. Il ne doit consommer aucune nourriture dans l’heure qui suit au risque d’augmenter de façon importante l’absorption du médicament.

→ Le traitement est toujours associé à une corticothérapie (10 mg par jour de prednisone ou de prednisolone), qui diminue ses effets secondaires (hypokaliémie, HTA et rétention hydrique).

L’enzalutamide

→ Les quatre capsules de 40?mg sont à prendre en une seule fois. Elles doivent être avalées entières avec de l’eau mais peuvent être prises indifféremment au moment ou en dehors des repas.

→ Toute dose oubliée doit être administrée aussi près que possible de l’heure de prise habituelle. Toutefois, en cas d’oubli pendant toute une journée, le traitement sera repris le lendemain seulement, à la posologie habituelle.

GESTION DES EFFETS INDÉSIRABLES

La dépression androgénique induite par l’hormonothérapie est à l’origine de nombreux effets indésirables qui altèrent de façon importante la qualité de vie du malade. Des recommandations doivent être faites au patient et à son entourage pour les limiter.

Les effets indésirables communs

Bouger plus et manger mieux

→ La dépression androgénique accroît le risque d’ostéoporose et le risque de fracture. Elle induit aussi des anomalies métaboliques comme une prise de poids, une dyslipidémie, une HTA, une intolérance au glucose, voire un diabète. L’ensemble de ces complications est réunie sous le terme de syndrome métabolique. Ces risques augmentent avec la durée du traitement.

→ Une activité physique régulière est recommandée pour limiter la fonte musculaire et la prise de poids. En outre, elle lutte contre la fatigue et a un effet positif sur le mental. Il ne faut pas hésiter à impliquer la famille, l’entourage, les petits-enfants, dans les activités quotidiennes : balades, vélo, football, baignades, etc.

→ La prévention du risque ostéoporotique passe aussi par l’exposition régulière à la lumière, un apport suffisant en calcium et vitamine D et la prévention des chutes.

→ L’arrêt du tabac et l’adoption d’une alimentation de type méditerranéenne, pauvre en graisses saturées, sont recommandés.

Lutter contre les bouffées de chaleur

Invalidantes et fréquentes, notamment sous analogues de la LH-RH, les bouffées de chaleur sont similaires à celles des femmes ménopausées. Outre les conseils classiques (porter des vêtements légers en coton, limiter l’alcool et les plats épicés qui peuvent aggraver les bouffées de chaleur, etc.), les compléments alimentaires destinés aux femmes ménopausées (isoflavone de soja, sauge, actée à grappes noires, etc.) peuvent être essayés. Surtout, il est important que le patient en parle à son médecin, car des traitements peuvent lui être proposés (progestatifs…).

Repérer les signes d’une dépression

Des difficultés à se concentrer, une fatigue, une diminution des capacités intellectuelles, un désintérêt et parfois un syndrome dépressif surviennent fréquemment sous hormonothérapie. L’entourage doit être prévenu de ces possibles modifications comportementales pour pouvoir, le cas échéant, démasquer les premiers signes d’une dépression. Les exercices de stimulation intellectuelle (comme des jeux en famille, des mots croisés, des jeux avec les petits…) doivent être également encouragés.

Troubles sexuels

Baisse de la libido et troubles de l’érection sont liés à la diminution de la testostéronémie. Les traitements des troubles de l’érection (lire la partie sur l’impact sexuel et psychologique p. 43) et l’accompagnement par des professionnels de santé (comme un sexologue…) peuvent aider à maintenir une sexualité satisfaisante.

Les effets indésirables spécifiques

Liés aux antiandrogènes

→ Des signes cliniques faisant suspecter une hépatite (des nausées ou des vomissements, des douleurs abdominales, un ictère ou des urines foncées…) nécessitent d’alerter le médecin : un dosage des transaminases sera réalisé. Une gynécomastie, parfois douloureuse, est fréquente : elle est en partie réversible à l’arrêt du traitement.

→ Le nilutamide peut être à l’origine d’un effet antabuse (l’alcool doit alors être évité). Il peut également induire des troubles visuels en début de traitement (troubles de l’accommodation à l’obscurité, de la vision des couleurs) qui sont améliorés par le port de verres teintés. L’apparition d’une dyspnée impose d’interrompre le traitement et de réaliser une radiographie pulmonaire à la recherche d’une pneumopathie interstitielle.

Liés à l’abiratérone

→ Pour limiter la survenue d’œdèmes périphériques, l’un des effets indésirables de Zytiga, il est recommandé au patient de modérer sa consommation en sel (ne pas resaler les plats). Il est également conseillé de surélever les jambes en position assise, chaque fois que c’est possible, et d’éviter de porter des vêtements trop serrés.

→ Conseiller au patient de s’hydrater régulièrement pour limiter le risque d’infection urinaire. Il doit contacter son médecin en cas de fièvre ou de survenue de symptômes urinaires (dysurie, pollakiurie, brûlures…).

→ Il faut vérifier également qu’un suivi régulier, au moins mensuel, de la tension artérielle, du poids (du fait du risque de rétention hydrique) et de la kaliémie, est bien réalisé par le médecin généraliste ou l’oncologue. Chez un patient ayant un risque d’insuffisance cardiaque, cette surveillance doit être renforcée les premiers mois d’instauration du traitement. Par ailleurs, les taux de transaminases sériques doivent être dosés avant le début du traitement, tous les quinze jours pendant les trois premiers mois de traitement puis tous les mois.

→ Parallèlement, en plus de la surveillance médicale, l’automesure tensionnelle au domicile est recommandée, notamment en cas d’hypertension artérielle préexistante. Toute augmentation de la tension artérielle nécessite d’en informer le médecin. De même, une prise de poids importante ou l’aggravation des œdèmes imposent une consultation en urgence.

→ L’abiratérone peut interférer avec de nombreux médicaments (comme le millepertuis…) : il faut donc éviter toute automédication hors recommandation médicale durant le traitement.

Liés à l’enzalutamide

L’enzalutamide est un inducteur enzymatique puissant : il peut entraîner une diminution de l’efficacité de nombreux médicaments couramment utilisés. Proscrire toute automédication.