Faire tomber les cloisons

Si les infirmières libérales et les équipes hospitalières parlent la même langue, celle de la santé du patient, il est cependant frappant de constater à quel point elles communiquent encore peu entre elles. Au point que les infirmières libérales ont parfois l’impression que les équipes hospitalières les ignorent et méconnaissent leur rôle à la sortie des patients.

« TRAVAIL À L’INSTINCT »

« La prise en charge des premières vingt-quatre heures après une hospitalisation est souvent bancale, observe Stéphanie Bocquin, infirmière libérale à Saint-Julien-sur-Reyssouze (Ain). On travaille beaucoup à l’instinct. Ce qui nous manque le plus, ce sont les comptes rendus médicaux sur ce qui s’est passé à l’hôpital pour le patient, les pathologies à surveiller… » Les informations venant de l’hôpital sont rares, les patients ne savent pas forcément transmettre les éléments pertinents et les prescriptions ne parlent pas toutes d’elles-mêmes. Sur un plan purement technique, faire une prise de sang, un pansement, une injection ne pose pas de problème en soi. « Mais la prise en charge serait meilleure, souligne Annick Touba, présidente du Syndicat national des infirmières et infirmiers libéraux (Sniil), si on avait plus d’informations » sur la pathologie, les raisons de l’hospitalisation, les actes effectués pendant l’hospitalisation ou les suites opératoires. Et d’insister : « Nous sommes les premiers professionnels de santé à intervenir après une hospitalisation. Comment faire comprendre aux autorités que nous avons aussi le droit – et le besoin – d’obtenir des informations ? »

Marie-Odile Guillon, infirmière libérale à Compiègne (Oise), constate tout de même que de plus en plus d’infirmières hospitalières, notamment en cancérologie, l’appellent pour l’informer de l’hospitalisation et de la sortie d’un patient. Un effet secondaire de l’expérimentation de coordination Isipad (Intervention soins infirmiers post-ambulatoire à domicile) (lire l’encadré p. 30) ?

Philip Derleder, infirmier libéral à Nice (Alpes-Maritime) et élu à l’Union régionale des professionnels de santé-infirmiers de la région Paca, reçoit aussi des informations « parfois assez complètes, parfois rudimentaires » sur l’hospitalisation de ses patients. Sinon, il appelle l’hôpital pour obtenir des précisions, mais c’est un « parcours du combattant. Cela demande beaucoup de temps : il faut avoir de la chance pour trouver quelqu’un qui connaît le patient ». Il déplore également certains libellés de prescriptions qui dénotent une méconnaissance des réalités de la prise en charge en ville. Par exemple quand il n’est pas précisé que les soins doivent être réalisés à domicile pour une personne âgée dépendante, ou « y compris le dimanche ». D’une manière générale, « il faudrait que les médecins acceptent de partager l’information avec les paramédicaux », ajoute Stéphanie Bocquin, qui aimerait aussi disposer d’outils communs avec l’hôpital.

DES IDELS INFORMÉES

Cependant, de nombreuses initiatives locales, certaines soutenues par les Agences régionales de santé (ARS), visent à combler le fossé entre l’hôpital et les infirmières libérales.

Le Groupement des professionnels de santé du pays beaunois (GPSPB)(1), par exemple, existe depuis 2002 et coordonne les prises en charge complexes à domicile et avec l’hôpital. Pedro Ferrera, infirmier libéral à Saint-Loup-Géanges (Saône-et-Loire), y adhère.

Pour chaque patient éligible, le groupement fournit un classeur de soins coordonnés très complet. Lorsque le patient est hospitalisé, les équipes hospitalières disposent ainsi de toutes les informations sur ses problématiques de santé, les soins et examens réalisés, son traitement, les professionnels qui le suivent… Elles savent aussi que le patient est inclus dans le dispositif et informent le GPSPB de sa sortie afin qu’elle soit préparée, précise Bernadette Tribault, la coordinatrice du groupement, qui prend également des nouvelles et les transmet aux infirmières libérales. Elle les informe des soins qui seront à effectuer à sa sortie, veille à ce que les prescriptions soient bien rédigées… Dans l’autre sens, c’est elle qui cherche un lit et organise le transport vers l’hôpital d’un patient qui doit être transfusé, par exemple. En revanche, au retour de l’hôpital, les libérales ne trouvent pas de renseignements dans le classeur sur l’hospitalisation : le carnet de glycémie n’est pas rempli, et les résultats d’INR ne sont pas transmis, regrette Pedro Ferrera.

Dans l’Ain, le réseau VilhopAin(2) fonctionne presque de la même manière autour de Bourg-en-Bresse. Il est devenu, selon Stéphanie Bocquin, une plateforme de soutien aux professionnels. La coordinatrice tient le cabinet au courant par e-mail ou par téléphone quand l’un de ses patients est hospitalisé. Les infirmières libérales informent le réseau en cas de problème et les équipes hospitalières sont prévenues. « Nous n’avons qu’un seul interlocuteur », apprécie l’infirmière. Le réseau gère le transport lors des consultations à l’hôpital ou les interventions des acteurs sociaux. Une fiche d’identification estampillée VilhopAin est glissée avec la carte Vitale de chaque patient et permet aux équipes hospitalières de savoir qu’il est inclus dans le dispositif.

« LE TISSU » DES IDELS

Le développement de la chirurgie ambulatoire donne aussi l’occasion aux uns et aux autres de développer leurs échanges. Le rapport que la Haute Autorité de santé (HAS) a mis en ligne cet été sur le sujet(3) souligne l’obligation, pour les services concernés, d’anticiper la sortie des patients et la continuité des soins à domicile. Il recommande de renforcer les liens entre équipes hospitalières et professionnels libéraux, d’organiser une visite à domicile dans certains cas et, comme l’a suggéré la Fédération nationale des infirmières, de « s’appuyer sur le tissu des infirmières libérales ». Il évoque aussi un éventuel besoin de formation des professionnels libéraux pour répondre aux nécessités spécifiques du post-ambulatoire (lire aussi notre numéro 306 de septembre).

Ici ou là, des équipes hospitalières rencontrent déjà médecins et infirmiers libéraux, échangent sur les besoins des uns (prise en charge post-opératoire) et des autres (informations sur la chirurgie et l’anesthésie, points à surveiller, prise en charge de la douleur). Ils en tirent des outils et méthodes de communication qui permettent de mettre en place de manière fluide le suivi des patients en post-opératoire. En Picardie, par exemple, le dispositif Isipad organise l’intervention d’infirmières libérales au domicile de patients opérés en ambulatoire et favorise les échanges entre hospitaliers et libéraux.

En matière de relations entre infirmières libérales et hôpital, un sujet reste épineux : l’intervention de l’hospitalisation à domicile (HAD). Pour Philip Derleder, dans les zones de forte densité en infirmières libérales, « l’HAD est perçue plus comme une concurrence que comme un acteur complémentaire » pour prendre en charge les patients lourds. Et le fait que les infirmières libérales ne soient plus autorisées à effectuer les injections intraveineuses de fer à domicile, sauf dans le cadre d’une HAD, n’a rien arrangé (lire notre numéro 304 de juin dernier).

Comme le rappelle une circulaire de décembre 2013(4), l’hospitalisation à domicile est destinée à prendre en charge les patients dont les soins requièrent une intensité, une complexité ou une technicité particulière, en substitution à une hospitalisation complète. Selon l’infirmier niçois, « la définition n’est pas respectée. Nous intervenons essentiellement sur la même patientèle ». De plus, dénonce-t-il, des structures d’HAD « essaient de s’implanter dans les zones urbaines rentables plutôt qu’en milieu rural ou dans l’arrière-pays » où les temps de trajets, beaucoup plus longs, réduisent l’activité. Dans ces secteurs moins denses, souligne-t-il, des structures d’HAD font d’ailleurs appel aux infirmières libérales… Dans des conditions très variables d’une structure à l’autre, d’ailleurs, depuis que le seul protocole d’accord cadre entre fédération d’HAD et infirmières libérales, signé en 2008 pour un an, n’est plus en vigueur.

Le fonctionnement de l’HAD varie en effet beaucoup d’une structure ou d’un territoire à l’autre, comme le pointe à demi-mots la circulaire de Marisol Touraine. Entre autres problèmes, la collaboration avec les infirmières libérales ne va pas forcément de soi. Tel infirmier détenteur d’un DU douleur n’apprécie pas de voir une HAD surveiller la pompe à morphine d’un de ses patients qui habite à 500 mètres de chez lui…

Certaines collaborations se passent pourtant bien. Stéphanie Bocquin a conclu avec la structure d’HAD de Bourg-en-Bresse une convention qui la satisfait complètement. « Nous gérons tous les soins de la journée, de 6 h 30 à 20 h 30, et eux la nuit, explique-t-elle. On connaît bien le secteur, les patients, les médecins, les pharmaciens qui nous fournissent le matériel. Les patients se sentent bien pris en charge. » Elle apprécie aussi la grande réactivité du service et le fait qu’aucun dégrèvement ne soit appliqué à sa tarification. Un point loin d’être systématique dans les conventions entre infirmières libérales et HAD.

Philip Derleder pointe également une contradiction de la circulaire : pour doubler la part du nombre de séjours hospitaliers effectués en HAD (de 0,6 à 1,2 %) d’ici 2018 et renforcer sa “pertinence”, elle préconise des restructurations de l’offre. Mais elle demande en même temps aux structures de s’assurer de leur accessibilité par l’ensemble de la population de leur territoire, tout en les invitant à « éviter (…) de retenir des territoires d’intervention à trop faible population »… « Si on n’a pas besoin d’HAD dans les campagnes, pourquoi en aurait-on besoin dans les villes ? », s’interroge alors l’infirmier. Pour lui comme pour bien des infirmières libérales, une meilleure coordination des professionnels de proximité pourrait avantageusement la remplacer, dans la plupart des cas et surtout, justement, dans les zones où les infirmières libérales sont nombreuses. « Les structures nous prennent trop souvent pour des exécutantes d’actes et, quand elles nous emploient, elles ne nous reconnaissent pas comme des coordinateurs au quotidien », ajoute Annick Touba.

UNE LETTRE PRÉVUE PAR LA LOI

Dans d’autres cas, l’intervention d’infirmières hospitalières à domicile pose a priori moins de problèmes. Celles de l’unité “plaies mobiles” de l’hôpital de Paimpol (Côtes-d’Armor) ne se rendent chez les patients qu’accompagnées par leur infirmière libérale et ne réalisent pas d’actes (lire l’encadré sur la page ci-contre).

La loi de santé, dont les orientations ont été présentées en juin par Marisol Touraine, vise à constituer un service territorial de santé au public dans lequel les professionnels seraient plus coordonnées. Le Sniil, notamment, regrette que les infirmières libérales ne soient pas citées expressément par la ministre. Mais Marisol Touraine a invité libéraux, hospitaliers et personnels médico-sociaux à proposer aux ARS des organisations qui s’inspirent des expérimentations déjà menées. La loi devrait également instaurer un « parcours organisé » dans lequel les professionnels seraient plus coordonnés, « en proximité ». La ministre a assuré que les ARS soutiendront les plateformes d’appui aux professionnels. « Demain, a assuré la ministre, chaque patient qui sort de l’hôpital se verra remettre le jour même une lettre de liaison », complémentaire du compte rendu d’hospitalisation et qui favorisera « le lien avec les professionnels de ville ». Le dossier médical, lui, deviendra un outil de coordination. Un rêve ?