LA MALADIE PROFESSIONNELLE

Infirmière libérale conventionnée, vous relevez du régime d’Assurance maladie des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés (PAMC) et bénéficiez du remboursement de vos frais médicaux, sauf ceux liés à une maladie et à un accident professionnel. Dans un précédent article (lire L’ILM n° 304 de juin 2014), nous avons évoqué la nécessité de souscrire à une assurance complémentaire.

Au-delà des assurances privées, l’article L743-1 du Code de la Sécurité sociale vous offre la faculté de souscrire à une assurance volontaire individuelle au titre de la maladie professionnelle et de l’accident du travail auprès de votre caisse d’Assurance maladie (document Cerfa n° 50546/02 “demande d’admission volontaire individuelle accident du travail et maladie professionnelle”). Pour bénéficier de cette assurance volontaire, votre revenu ne peut être supérieur au plafond annuel moyen des cotisations de Sécurité sociale, fixé, pour 2014, à 37 548 euros. C’est votre revenuannuel qui servira de base au calcul de la cotisation. Dans ce cadre, la prise en charge (sauf le paiement des indemnités journalières) des maladies professionnelles peut être accordée.

Maladie professionnelle : définition

→ Une maladie est dite “professionnelle” si elle est la conséquence directe de votre exposition, plus ou moins prolongée, à un risque physique, chimique, biologique ou résulte des conditions danslesquelles vous exercez habituellement votre activité professionnelle.

→ La preuve du lien de causalité entre la maladie et ce qui l’a provoquée est souvent difficile à apporter, non seulement parce que la cause professionnelle de la maladie n’est pas toujours évidente, que certaines maladies peuvent ne se déclencher que bien longtemps après le début de l’exposition au risque ou que ces pathologies peuvent être consécutives à un accident de travail (contagion à la suite d’une blessure, par exemple).

→ Il n’y a pas de définition légale générale de la maladie professionnelle. Des tableaux spécifiques définissent celles qui sont indemnisables et précisent, pour chacune d’elles, les conditions à remplir : durée d’exposition, risque et liste des activités concernées, délai de prise en charge. Attention, si vous pensez souffrir d’une maladie professionnelle, vous disposez d’un délai de deux ans pour en demander la reconnaissance à compter du jour où vous êtes informée, par certificat médical, du lien possible entre votre maladie et votre activité professionnelle.

Maladie professionnelle : procédure de reconnaissance

→ Vous devez, dans les quinze jours suivant la constatation de la maladie, la déclarer à votre CPAM (document Cerfa n° 50562/02 téléchargeable sur www.ameli.fr) et joindre le certificat médical initial descriptif établi par votre médecin ainsi que, le cas échéant, votre arrêt de travail. Ce certificat précisera la nature de votre maladie et montrera le lien qui existe entre elle et votre travail.

→ La CPAM déclenchera alors une enquête administrative et disposera d’un délai de trois mois pour se prononcer, ce délai pouvant être prolongé de trois autres mois si votre dossier s’avère complexe. Cette enquête peut prendre la forme d’un simple questionnaire ou d’une véritable intrusion par un agent assermenté de la caisse, sur pièces et sur place.

→ À l’issue de son enquête, la CPAM peut soit reconnaîtrele caractère professionnel de votre maladie (sa décision, motivée, vous sera alors notifiée en accusé de réception), soit le rejeter. Dans ce dernier cas, vous pouvez saisir la commission de recours amiable dans un délai de deux mois suivant cette notification. La commission a un mois pour statuer. L’absence de décision dans ce délai vaut rejet. Vous disposez de deux mois pour déposer un recours contentieux devant le tribunal des affaires de Sécurité sociale. Il s’agit d’une procédure orale et la présence d’un avocat n’est pas indispensable.

Relisez attentivement votre contrat d’assurance individuelle (si vous en avez souscrit un) afin de vérifier les conditions dans lesquelles vous seront versées les indemnités journalières en cas d’arrêt de travail, et notamment leurs montants. En effet, ces derniers peuvent varier en fonction de la nature de l’arrêt : simple arrêt maladie, accident du travail, maladie professionnelle.