Mise en place d’une sonde nasogastrique

Madame D., 32 ans, sort de l’hôpital avec une sonde nasogastrique pour une durée estimée de NED de trois semaines.

Vous lui expliquez que les changements de sonde doivent avoir lieu à une fréquence hebdomadaire. La pose de sonde (par voie nasale ou orale) fait suite à une prescription médicale. Il s’agit dans la majorité des cas d’un acte infirmier. Cependant, certaines conditions imposent l’intervention d’un médecin :site d’installation post-pylorique (duodénal ou jéjunal), présence de varices œsophagiennes, intervention digestive récente sur les voies digestives hautes.

CONDITIONS

→ La mise en place d’une SNG ne nécessite pas de condition d’asepsie particulière. Néanmoins, et même si cela peut s’avérer difficile à domicile, il est important d’aménager un plan de travail propre et désinfecté après s’être au préalable lavé soigneusement les mains à l’eau et au savon. Le port de gants non stériles est possible. Le patient doit être en position assise ou au minimum semi assise et à jeun depuis au minimum six heures. Vérifier que la narine est perméable en demandant au patient de souffler par la narine en bouchant l’autre simultanément. Sortir la sonde de son emballage et l’introduire par une narine. Il est conseillé de demander au patient de boire de l’eau à l’aide d’une seringue pour nutrition entérale. L’emploi d’un verre est à proscrire car le patient risquerait d’incliner la tête vers l’arrière et la sonde pourrait prendre le chemin des poumons. Les repères anatomiques situés sur la sonde doivent servir d’aide au positionnement. Il faut ensuite procéder en deux temps : vérifier que la sonde n’est pas dans les poumons et qu’elle est bien dans l’estomac. Pour cela, il s’agit de prendre un verre d’eau et de positionner l’extrémité de la sonde dedans ; en cas de positionnement pulmonaire, des petites bulles apparaîtraient dans le verre et imposeraient le retrait puis le repositionnement de la sonde. Si aucune bulle n’est observée, il faut remplir la seringue de NE avec de l’air et injecter cet air dans la sonde. Comme le patient a auparavant bu de l’eau, un léger gargouillis est perceptible à l’auscultation avec un stéthoscope, témoignant ainsi que la SNG est bien située dans l’estomac.

Alterner le côté d’introduction de la sonde (narine gauche et droite) afin de prévenir au mieux la survenue de lésions irritatives de la muqueuse nasale à cause de la sonde et des ailes du nez par l’adhésif de fixation.

Une fois la SNG correctement posée, il faut tracer des repères de position à l’aide d’un marqueur indélébile. Les repères sont généralement au nombre de deux : l’un au niveau de la sortie de la narine et l’autre, 10 cm plus loin. Cela permet de prévenir le patient que lorsqu’il voit les deux repères, il doit stopper la NE afin d’éviter une complication à type de pneumopathie d’inhalation.

→ La fixation de la sonde : elle est indispensable afin d’immobiliser la sonde. Il existe des systèmes d’adhésifs munis d’une sorte de crochet pouvant enserrer la sonde. Il est aussi possible d’employer la technique du pink-tape (recommandée en 2000 par l’Anaes devenue HAS). Un adhésif de 4 cm de large est fixé à moitié sur le nez. L’autre moitié située « dans le vide » est découpée en son milieu en suivant l’axe de l’arête du nez. Les deux bandes obtenues seront enroulées successivement autour de la sonde. Faire passer la sonde derrière l’oreille et la fixer sur la joue (pas trop haut afin qu’elle ne soit pas dans le champ visuel du patient) et dans le cou. Prendre garde que la sonde ne tire pas sur la narine.

BRANCHEMENT DE LA NE

Celui-ci doit être précédé de la vérification de la prescription médicale du mélange nutritif à administrer puis d’un lavage simple des mains (à l’eau savonneuse ou avec un soluté hydroalcoolique). Installer le matériel en respectant le triangle d’hygiène, de sécurité et d’ergonomie : propre (matériel), patient, sale (poubelle).

Préparation de la ligne nutritive

En cas d’administration avec un régulateur de débit, l’allumer et régler le débit. Ouvrir l’emballage et sortir la tubulure. Fermer la molette de la tubulure. Homogénéiser le mélange nutritif. Connecter la tubulure au mélange par percussion ou vissage en prenant garde de ne pas toucher les parties à connecter. Suspendre la poche à la potence, placer la tubulure dans le mécanisme de la pompe si nécessaire.

Purger l’air de la tubulure (en jouant avec la molette ou en activant la pompe) jusqu’à ce que le mélange nutritif arrive à 2 cm avant l’embout conique distal de la tubulure.

Vérification du positionnement de la SNG

Le repère indélébile fait lors de la pose de la sonde ne doit pas bouger (vérification visuelle ou par une seringue à NE remplie avec 20 mL d’air).

Préparer la sonde

Nettoyer le connecteur de la sonde avec une compresse imbibée d’eau. Y connecter la seringue à NE pré-remplie avec 20 mL d’eau (chez l’adulte on conseille de passer au moins 150 ml pour optimiser l’hydratation), du robinet ou minérale non gazeuse, ouvrir le clamp s’il existe, injecter l’eau de rinçage, refermer le clamp et déconnecter la seringue.

Premier branchement de la journée

Glisser une compresse sous le connecteur de la sonde et connecter l’embout de la tubulure. Ouvrir le clamp de la sonde puis celui de la tubulure. Régler le débit de la NE (en gouttes/minutes pour la NE par gravité en prenant soin de le vérifier régulièrement ; en mL/h avec ou sans volume maximal pour la NE avec pompe).

Branchements ultérieurs dans la journée

→ Nouvelle poche : la tubulure doit avoir été laissée sur la poche précédente vide, après que son embout a été nettoyé à l’eau, recapuchonné et accroché à l’endroit prévu sur la tubulure. Dévisser la tubulure de la poche vide et connecter la nouvelle poche. Purger la tubulure sur 30 cm environ dans un verre. Procéder comme ci-dessus.

→ Poche déjà entamée : elle doit être utilisée dans les 24 heures seulement si la tubulure est restée connectée dessus. Il faut donc la purger sur environ 30 cm dans un verre puis procéder comme pour le premier branchement.

Débranchement de la NE

Avant toute manipulation, procéder à un lavage simple des mains (à l’eau et au savon ou avec un soluté hydroalcoolique). Stopper l’administration.Clamper la SNG. En cas de NE continue, ne pas déconnecter la tubulure de la sonde. Procéder au rinçage avec une seringue à NE contenant 60 mL d’eau (10 mL maximum chez l’enfant) en la connectant via un site en Y situé sur la SNG, sur la tubulure ou via un robinet en T de la tubulure. Déconnecter la poche vide et la remplacer par une nouvelle. Si la NE suit un mode d’administration discontinue, la tubulure doit être déconnectée de la SNG. Son embout doit être nettoyé avec une compresse imbibée d’eau puis recapuchonnée et fixée à l’endroit prévu sur la tubulure. Il faut ensuite rincer la tubulure (comme pour la NE continue). La poche vide connectée à la tubulure reste suspendue à la potence en attendant le branchement de la poche suivante. À la fin d’une période de 24 heures (ou à la fin de la journée), la poche et la tubulure doivent être éliminées.