Assurer les soins

Madame B., 50 ans, est atteinte d’une IRC stade 4. Mère de deux adolescents, active professionnellement, elle est adressée par l’Association locale d’aide aux insuffisants rénaux car elle envisage un traitement par DP assistée (au moins dans un premier temps) qui lui permette de préserver le plus possible son autonomie et sa disponibilité pour sa famille. Elle vous contacte car, avant de se déterminer sur l’abord vasculaire, elle souhaite s’assurer de vos disponibilités pour l’accompagner.

Vous lui expliquez notamment que la prise en charge d’une DP et notamment d’une DP continue ambulatoire est chronophage pour un cabinet infirmier et nécessite une organisation qui doit prendre en compte le reste de la patientèle.

ORGANISER SON INTERVENTION

Au stade du traitement de suppléance, l’Idel peut choisir (lire le point de vue page ci-contre) de s’occuper de patients en HD dans une unité d’autodialyse assistée ou de prendre en charge des patients en HD à domicile (lire le témoignage ci-dessous) ou en DP, technique la plus fréquente. Dans ce cas, l’intervention de l’Idel peut s’organiser selon différents schémas.

→ Parfaire l’éducation technique du patient à la réalisation de la DP jusqu’à ce qu’il soit parfaitement autonome et assuré dans ses gestes.

→ Réaliser un suivi ponctuel trois fois par semaine pour le contrôle et la réfection du pansement occlusif de l’émergence du cathéter et la gestion du stock de poche.

→ Assurer la totalité de la prise en charge pour les patients qui ont besoin, pour des problèmes de dextérité par exemple, d’un appui infirmier pour réchauffer les poches de dialyse, les connecter et les déconnecter, brancher et débrancher le patient au cycleur, vider le dialysat chargé, assurer l’entretien du matériel, préparer leur pilulier, passer les commandes de consommables… « C’est très variable d’un patient à l’autre, indique Jean-Pierre Desmaris. Lorsque le patient est en DP automatisée, on passe le soir pour monter la machine et préparer le matériel pour que le patient n’ait plus qu’à se brancher avant de se coucher, et on passe une fois le matin pour le débrancher et faire le point (poids du patient, quantité de dialysat recueillie, diurèse, tension, pulsations, température, douleur, mise à jour du cahier de suivi…), ce qui peut facilement s’intégrer dans la tournée mais nécessite parfois des passages tardifs si le patient n’est pas autonome au branchement. En revanche, en cas de DPCA [la technique la plus courante], passer quatre fois par jour (six jours sur sept, voire sept jours sur sept) pour drainer le patient et infuser les poches est très chronophage (trente minutes en moyenne) car on est tenu de rester jusqu’à la fin du soin et de revenir impérativement dans un délai de quatre heures maximum pour drainer le patient car, dans le cas contraire, le dialysat chargé peut être réabsorbé par l’organisme. Il faut donc bien réfléchir avant de prendre en charge une DP continue ambulatoire, car la tournée s’organise en fonction de la dialyse et nécessite une gymnastique quotidienne subtile pour ne pénaliser aucun patient. Cela dit, certains protocoles sont plus légers (deux poches par jour, pas de poche la nuit…), ce qui peut rendre cette gymnastique moins acrobatique. »

ANTICIPER ET GÉRER LES PROBLÈMES

Dans ce cas, pourquoi ne pas privilégier la DPA nocturne ? La réponse est simple. Cette technique est souvent associée à des drainages difficiles qui déclenchent des alarmes très anxiogènes pour les patients. « Même s’ils peuvent contacter un IDE d’astreinte de l’Association pour l’utilisation du rein artificiel dans la région lyonnaise, témoigne pour sa part Jean-Pierre Desmaris, l’ajustement des réglages de ces alarmes peut prendre quelques jours durant lesquels le patient est mal dialysé, ce qui peut entraîner des complications. » Les problèmes de drainage sont généralement consécutifs au fait que le cathéter péritonéal, sous l’effet des mouvements intestinaux, se loge contre une paroi ou migre en sous-hépatique entraînant des drainages longs, incomplets et possiblement douloureux. La prescription d’un laxatif permet généralement de purger les intestins et de faire redescendre le cathéter.

Par ailleurs, l’infirmier doit savoir qu’un dialysat de drainage trouble évoque une infection qu’il convient de prendre en charge rapidement et que des douleurs en cours d’injection du dialysat peuvent être liées à la température excessive ou trop froide du liquide (il doit être de 37 °C) causée par un réchauffeur de dialysat défectueux. Enfin, les liquides de DP contiennent du sucre qui est réabsorbé en partie par le péritoine et peut engendrer une obésité chez des patients peu attentifs à la diététique, voire une dénutrition par diminution de l’appétit due à la surcharge en glucose. Parfois, l’obésité peut même s’accompagner d’une dénutrition. Anticiper et gérer ces problèmes fait partie du savoir-faire infirmier et de l’information qu’il doit dispenser aux patients pour prévenir ces risques.