Des chiffres et des êtres

L’été a été chaud. Deux rapports, émanant d’institutions chargées de jeter un œil rigoureux sur les dépenses, ont mis la profession sur la sellette. L’Inspection générale des finances (IGF) analysant les professions réglementées(1) conclut que les Idels sont des privilégiées. Et les classe parmi les professions réglementées les mieux nanties. À en croire l’IGF, le revenu des Idels devance ceux des kinésithérapeutes, pédicures, prothésistes dentaires, architectes…

« NICHES SOCIALES »

S’appuyant sur les bénéfices déclarés à l’impôt sur le revenu au titre de l’exercice 2010, l’IGF attribue aux Idels un revenu médian net de 3 536 euros mensuels, équivalant à 3,3 fois le Smic (une moitié gagne moins que ce salaire, l’autre moitié gagne plus). Les 25 % d’Idels les mieux rémunérées déclarent percevoir plus de 4 812 euros.

Mieux même : l’IGF révèle que les Idels sont, des 37 professions réglementées, celle qui peut se targuer de la plus forte rentabilité. Le ratio du résultat net sur chiffre d’affaires avoisine les 55 % quand les chirurgiens-dentistes et les pharmaciens atteignent péniblement 35 et 9 % ! Ce taux serait même supérieur si l’on prenait en compte le niveau d’études et l’investissement initial.

Comme si cela ne suffisait pas, la Cour des comptes y est donc allée, elle aussi, de son couplet. Dans son rapport de juillet sur “Les relations conventionnelles entre l’Assurance maladie et les professions libérales de santé”(2), elle met un coup de projecteur sur les « niches sociales » dont bénéficient les Idels à l’instar des autres professionnels de santé conventionnés (médecins, chirurgiens-dentistes, etc.). Cette « part significative » des cotisations sociales prise en charge par l’Assurance maladie équivaut à 10 voire 11 % du revenu des infirmières. Toutes professions confondues, « ces avantages sociaux » représentent « une dépense importante, toujours en extension et sans réelle contrepartie », dénonce la Cour des comptes. Elle ne mâche pas ses mots sur ce dispositif hérité des années 1960, « en échange de l’engagement dans une relation conventionnelle avec l’Assurance maladie afin de rendre le conventionnement plus attractif ».

Établis par la Cnamts(3), sur la base des revenus communiqués par l’administration fiscale et l’Insee et auxquels sont appliqués des taux moyens de charge, les revenus annuels moyens des Idels atteignent 51 150 euros en 2012. Si l’on s’en tient rigoureusement aux données de la Direction générale des finances publiques, le revenu moyen est de 41 448 euros en 2011. Ces montants se rapprochent d’ailleurs du bénéfice comptable calculé, pour 2013, par l’Union nationale des associations agrées sur un échantillon de 22 968 Idels : 47 537 euros(4). Le différentiel entre les données de la Cnamts et des impôts s’explique en partie « par des stratégies d’optimisation fiscale », qui consistent à déclarer moins au fisc en toute légalité.

Dans leurs conclusions, l’IGF comme la Cour des comptes exhortent à davantage de régularité et de robustesse dans le suivi de l’évolution des revenus « pour aider à la conduite des politiques conventionnelles ».

Aucune méthodologie n’est donc arrêtée pour définir de manière précise le revenu des Idels – comme celui des autres professionnels de santé. La méthode de calcul la plus communément retenue est l’application au revenu fiscal moyen de la profession d’un taux de charge global. Or, dans son rapport, la Cour des comptes admet que ces taux sont très variables selon les spécialités : 61 % pour les dentistes, 46 % pour les kinésithérapeutes, ou encore 39 % pour les Idels. Et, au sein d’une même profession, « le taux réel peut être notamment affecté par le niveau d’activité ou par la localisation ».

Selon Laurence Stoerkel, associée du cabinet d’audit, de conseil et d’expertise comptable KPMG, « la situation comptable et fiscale des Idels ne diffère pas fondamentalement, en termes de détermination et de résultat, de celle d’un autre professionnel de santé libéral, les kinésithérapeutes par exemple. Elles sont soumises à un taux de charge variant, selon les cotisations facultatives, entre 36 et 40 %, CSG et complémentaires incluses ». Conseillant les Idels dans leur optimisation fiscale et sociale – notamment en ce qui concerne la protection sociale et la complémentaire retraite facultative – et les accompagnant dans l’établissement de leur déclaration annuelle fiscale, elle constate que, « comme toute profession libérale, les infirmières dégagent en règle générale un résultat imposable déterminé sur la déclaration 2035, donc principalement sur la différence entre leurs recettes – les honoraires qu’elles encaissent – et leurs dépenses ». « N’ayant pas de comptabilité d’engagement comme dans une société, elles n’ont le plus souvent à l’actif que leur véhicule et un peu de matériel informatique. Leur local professionnel fait souvent partie de leur patrimoine privé », ajoute-t-elle.

Côté matériel, la Cour des comptes indique que les Idels sont soumises à peu d’investissements. Leurs charges matérielles se résument souvent à un véhicule et à du petit matériel. Si ce n’était l’obligation qui leur est faite de détenir un local. Interrogée par nos soins, la Cour des comptes précise que la charge représentée par le local professionnel est normalement comprise dans les charges déduites du chiffre d’affaires afin d’aboutir au revenu fiscal net. « Un local qu’on nous oblige à avoir alors que nous sommes à plus de 80 % de notre temps à l’extérieur », relève Annick Touba, présidente du Syndicat national des infirmières et infirmiers libéraux (Sniil). Elle précise que la voiture est le principal outil de travail de l’Idel. « Or notre indemnité kilométrique n’est pas la même que celle des médecins. Nous ne sommes pas logées à la même enseigne, comme si leur temps était plus cher ! » À noter que, selon l’Insee, les indemnités kilométriques constituent environ 20 % des honoraires.

Aux frais s’ajoutent les cotisations sociales : « 350 euros de Carpimko(5) par mois, 7 à 8 000 euros d’Urssaf(6) par an, ainsi que la prévoyance santé », égrène une Idel. Sans compter que, bien souvent, les Idels tentent d’économiser en prévision de leur retraite. La retraite ? Parlons-en. « Si je pars à la retraite à 67 ans, il faudrait que je vive jusqu’à 92 ans pour atteindre le point d’équilibre entre la somme des cotisations que j’aurai versées toute ma vie et les prestations perçues », calcule un Idel qui déclare verser 1 000 euros de cotisations Carpimko et autant d’Urssaf par mois. La Carpimko, sollicitée par notre magazine, fait état d’un taux moyen de cotisation retraite de 12,26 % des infirmiers par rapport à leur revenu moyen en 2014, soit 5 849 € par an, moins que le taux moyen de l’ensemble des “auxiliaires médicaux” (13,05 %).

« STIGMATISATION »

Les chiffres donnés cet été sont une nouvelle pierre dans le jardin des Idels. La publication de leurs revenus n’est pas le cœur du problème. Même si les méthodologies utilisées restent contestables, les professionnelles n’en réfutent pas fondamentalement les résultats. C’est le regard posé sur la profession dans ces rapports qui blesse les Idels. Philippe Tisserand, président de la Fédération nationale des infirmiers, n’hésite pas à parler de « stigmatisation », dans ce qu’il appelle « une stratégie de communication ». « Le simple fait d’interroger les populations sur ce que gagnent et devraient gagner les Idels est proprement scandaleux », dénonce-t-il, en référence à une enquête d’Opinion Ways citée par l’IGF dans son rapport. Cette enquête souligne les écarts dans la perception du revenu des Idels par le grand public, estimé à 1 751 euros, et le revenu réel, soit le double ! On peut en effet s’interroger sur la pertinence de ces données purement subjectives au sein d’un rapport officiel.

Mais, au-delà du reproche – récurrent – sur des revenus supposés élevés, la conclusion sous-jacente de ces rapports interpelle la profession. « On est en train de pointer du doigt, de manière technocratique et dogmatique, une méthode organisationnelle qui est l’exercice libéral », déplore Philippe Tisserand. Tandis que Patrick Experton, vice-président de l’Organisation nationale des syndicats d’infirmiers libéraux (Onsil), y voit une focalisation sur la profession. « On retire aux Idels ce qu’on accorde à toute autre profession libérale, c’est-à-dire la liberté de travailler autant qu’elles peuvent et veulent. » « On refuse que nous travaillions beaucoup car cela ne colle pas à l’image de l’infirmière, une profession essentiellement féminine. Le problème est là et il est essentiel », poursuit-il. Ainsi, selon lui, les Idels sont souvent comparées aux médecins, qui eux-mêmes ne supportent pas qu’une Idel gagne autant qu’eux. « Même si elle travaille vingt à trente heures de plus par semaine », lance-t-il.

Le principal reproche fait par la profession aux rapports est une méconnaissance profonde des conditions d’exercice. Dans aucun des rapports, l’amplitude horaire, le travail de nuit ni le service pendant les week-ends n’entrent en ligne de compte. « On regarde le revenu brut d’une Idel sans savoir si elle travaille 35, 55 ou 80 heures. Pour 100 000 euros brut, elle obtient 50 000 euros net, soit 4 000 euros pour 80 heures de travail hebdomadaires », décompte Patrick Experton qui n’y voit pas de scandale majeur.

Contactée, la Cour des comptes reconnaît entre les lignes manquer de paramètres. Et renvoie à un paragraphe du rapport intitulé “Une connaissance insuffisante pour un pilotage éclairé”. Les Idels ne se le font pas dire : « Pour atteindre les niveaux indiqués dans les rapports, il faut se lever tous les matins à 5 heures et finir le soir à 21 voire 22 heures ! » Et d’insister en chœur : « Dans ce niveau de rémunération, il faut prendre en compte la rémunération de la contrainte. »

Cette contrainte pilote le quotidien professionnel des Idels qui ont le souci d’être joignables et disponibles au chevet du patient. « Peut-on nous comparer à un géomètre ? À un architecte ? Je n’en connais pas d’autres parmi les autres professionnels cités dans le rapport qui se lèvent à deux heures du matin et qui sont astreints à une continuité », remarque Patrick Experton. Ce sentiment d’être incompris par les pouvoirs publics est exacerbé à l’heure du transfert de nombreux soins de l’hôpital vers la ville. Il n’est ainsi pas rare qu’une Idel intervienne plusieurs fois auprès du même patient dans la journée, auprès de personnes âgées en perte d’autonomie, pour des pathologies chroniques, des chimiothérapies, des perfusions… « Notre prise en charge s’inscrit dans la durée. Nous sommes les seules à assurer la continuité des soins après 19 heures et cela n’est pas du tout valorisé », regrette Annick Touba. De son côté, Philippe Tisserand souligne le fait « qu’on ne peut stigmatiser une profession en fonction de ses revenus sans prendre en compte le service rendu à la société ».

SALAIRES DE CADRES ?

Bien que la désertification médicale soit aujourd’hui au cœur des préoccupations politiques, les rapporteurs semblent méconnaître, sinon bafouer, ces réalités du terrain. « Le 26 octobre dernier, j’ai remis quarante pendules à l’heure d’hiver », lance une Idel pour symboliser tant le maillage du territoire que le rôle psychosocial qu’elle assure au quotidien. « Bien sûr, on n’est pas obligé, mais c’est une question de conscience, on ne travaille pas avec des colis. Alors on réchauffe la soupe au micro-ondes si la personne âgée risque de s’ébouillanter, on ouvre et ferme les volets si personne n’est passé et on fait un détour par la pharmacie », énumère une autre Idel. Ces services rendus à la société ne transparaissent dans aucun des rapports. Et pour cause, ils ne sont pas rémunérés.

Pour autant, les Idels, dont les revenus ramenés au volume horaire se rapprocheraient des salaires des cadres hospitaliers, n’ont aucune amertume envers les autres professionnels de santé, ni envers le statut d’infirmière hospitalière. Il apparaît qu’une remise en cause du modèle conventionnel, comme suggérée par la Cour des comptes, ne fait pas l’unanimité au sein de la profession. Pour autant, les avenants à la convention nationale qui ont introduit des revalorisations ciblées, notamment de l’acte unique et la majoration de coordination infirmière, restent en-deçà des espérances. Ce que réclament les Idels est avant tout une révision en profondeur de la nomenclature, avec la reconnaissance explicite d’actes comme l’administration de collyre ou la pose de bas de contention, et une remise en cause de la gratification dégressive en fonction du nombre d’actes, un système qu’elles dénoncent comme inique. Une nouvelle nomenclature qui reconnaîtrait leur présence auprès des malades. Tout simplement.