Veiller et surveiller

Vous intervenez chez Monsieur D., victime d’une maladie neurologique qui lui a fait perdre son autonomie. Sa femme, 59 ans, déprimée et anxieuse, suit un traitement par Séresta depuis plus d’un an et vous demande conseil : elle cherche à “décrocher”, d’autant qu’elle a entendu à la télévision qu’un usage prolongé de tranquillisants pourrait être corrélé au développement de la maladie d’Alzheimer. Pour autant, toute tentative se solde par une crise d’anxiété insupportable.

Vous la rassurez : les études épidémiologiques n’ont pas, à ce jour, établi de rapport formel entre usage prolongé de benzodiazépine et survenue d’une démence type Alzheimer. En revanche, les rebonds anxieux observés lors de l’arrêt du traitement témoignent d’une dépendance : le sevrage de Madame D., difficile dans ce contexte anxiogène, relève d’une intervention médicale.

ÉVALUER UNE ANXIÉTÉ

L’infirmière joue un rôle dans le repérage et la prise en charge de l’anxiété.Le diagnostic infirmier d’anxiété apparaît d’ailleurs dans la taxonomie propre à la pratique infirmière.

Pour évaluer une anxiété, une infirmière « dresse la liste de ses signes et symptômes et se renseigne sur leur contexte d’apparition, leur intensité, durée, fréquence, progression et leur impact sur sa qualité de vie. Les antécédents médicaux et psychiatriques, la liste des médicaments ainsi que les derniers résultats de laboratoire sont importants », indique l’infirmière clinicienne et doctorante en psychologie clinique Kim Sadler(1). Elle mène cette évaluation clinique du symptôme, s’attelle à cette anamnèse et collecte les informations concernant la maladie et la vie du patient « comme elle le ferait s’il avait un malaise physique », en quelque sorte. Peut-on évaluer l’anxiété d’un patient de façon objective ? Deux échelles sont fréquemment utilisées pour mesurer les troubles anxieux et leur évolution, selon les docteurs Willine R.Rozefort et Huguette Bélanger(2) : l’échelle d’autoévaluation de Beck(3) et celle d’hétéroévaluation d’Hamilton. En cas de consultation infirmière d’accompagnement du deuil, cette dernière constitue ainsi un outil permettant « de voir si la personne soignée a mis en place des stratégies d’adaptation positives pour faire face à sa ou ses pertes »(4). Dans ce cadre, « l’évolution de son réinvestissement social est aussi un indicateur précieux de l’évolution du travail de deuil ».

Un autre outil d’évaluation de l’anxiété est l’Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS), simple d’utilisation(5). Il comprend une liste de symptômes physiques et psychologiques (anxiété, dépression, bien-être, dyspnée, douleur…) avec pour chacun une échelle de sévérité de 0 à 10. « Les symptômes plus “psychologiques” sont souvent invisibles pour le soignant », observe Kim Sadler. Il existe également des outils plus spécifiques, comme l’échelle de Yale-Brown pour les TOC. Mais, s’il existe de nombreux tests pour mesurer l’anxiété et la dépression, le docteur Chochinov et ses collaborateurs ont avancé que la simple question « êtes-vous déprimé (e) ? » s’avère assez efficace comme moyen de détection auprès de patients en soins palliatifs, relève Kim Sadler(6).

NE PAS RESTER “EN SUPERFICIE”

Il est important lors de l’évaluation et même du traitement de « ne pas rester en superficie, poursuit Kim Sadler. Il faut chercher à faire ressortir les craintes parfois profondément enfouies chez le patient ». Cette doctorante en psychologie cite par exemple la méthode de la “flèche descendante” pour y parvenir. Celle-ci consiste à amener le patient, en lui posant des questions, à poursuivre la « logique des scénarios catastrophes cachés derrière les cognitions anxieuses »(7). Exemple de dialogue :

« J’ai peur de sortir.

– Qu’est-ce qui pourrait se produire si vous le faisiez ?

– Je pourrais être pris d’une attaque ! Me mettre à avoir des palpitations.

– Et si vous aviez des palpitations, que se passerait-il par la suite ?

– Je pense que je pourrais m’évanouir.

– Et après que vous vous seriez évanoui, que se produirait-il ?

– Euh… Je reprendrais conscience, mais je serais très embarrassé que l’on m’ait ainsi vu pris d’une telle faiblesse !

– Si je comprends bien, ce n’est pas tant les symptômes physiques d’anxiété que vous craignez, mais plutôt le regard des autres sur vous ?

– Oui. »

SURVEILLER LA IATROGENIE D’UN TRAITEMENT

L’Idel est bien placée pour remarquer si les traitements prescrits en cas de trouble anxieux s’accompagnent d’effets secondaires. Elle joue plus largement un rôle de conseil sur la prise de tels médicaments.

Benzodiazépines

→ Veiller au développement d’une accoutumance et d’une dépendance (lire aussi p. 37-38). Ne pas hésiter à se renseigner sur les traitements utilisés (prescription + automédication) : depuis quand ? quelle dose ? quel accroissement de dose ? pour quelle raison (il arrive que le patient ne sache plus ce qui a justifié la prescription initiale) ? Etc. L’objectif est de susciter un questionnement et d’encourager une volonté de “décrocher”.

→ Veiller au risque de chute. Tapis, carpettes, tapis de bains, fils électriques, meubles bas, objets non rangés : autant de risques de chute pour un sujet âgé, d’autant plus qu’il utilise des benzodiazépines (somnolence diurne, levers nocturnes sans réelle prise de conscience, troubles cognitifs avec difficultés à se repérer, faiblesse musculaire liée à l’action myorelaxante, etc.).

→ Troubles cognitifs. Se traduisant par des altérations de la mémoire, des difficultés à se repérer, à effectuer des tâches quotidiennes, ils ont fréquemment une origine iatrogène chez le sujet âgé (tranquillisants et hypnotiques, mais aussi médicaments anticholinergiques) ou peuvent aussi résulter d’une association à une consommation d’alcool.

Antidépresseurs

→ Être attentif à un éventuel virage maniaque (élation de l’humeur, idées de grandeur, achats inconsidérés, parfois gestes agressifs ou déplacés, etc.).

→ Il s’agit de se montrer attentif à de petits signes cliniques susceptibles de traduire un surdosage en antidépresseurs pro-sérotoninergiques (comme des tremblements, des troubles digestifs, etc.) ou une hyponatrémie iatrogène (pouvant aller jusqu’à des troubles cognitifs).

→ Surveiller la fonction cardiaque (tricycliques).