Gestion d’un Picc à domicile

Les Picc (pour Peripheral Inserted Central Catheter) ou Picc lines (du nom du premier modèle commercialisé) entraînent plus de complications mécaniques que les cathéters veineux centraux. Face à l’absence de référentiels sur les Picc, la Société française d’hygiène hospitalière (SF2H) a publié en décembre 2013 les premières recommandations qui abordent en détail les indications, la pose et l’entretien des Picc. La SF2H rappelle que l’utilisation du Picc n’est indiquée qu’en présence de soignants formés à ce dispositif, à l’hôpital comme à domicile.

VOIE VEINEUSE CENTRALE

Le dispositif appelé Picc est un cathéter veineux central inséré par une veine périphérique du bras dont l’extrémité atteint la jonction veine cave supérieure/oreillette droite (voir schéma ci-dessous). Il s’agit donc bien d’une voie veineuse centrale dont le risque infectieux est proche de celui d’un cathéter veineux central. Les manipulations sur Picc imposent une asepsie rigoureuse alors que son point d’insertion périphérique peut laisser croire qu’il s’agit d’un cathéter périphérique.

MATÉRIEL

Le Picc est un cathéter en silicone ou polyuréthane, souple et flexible, d’une longueur comprise entre 30 et 60 cm, raccordé à un segment de tubulure extravasculaire plus épais et renforcé appelé embase (voir schéma page ci-contre). Il existe des Picc à simple, double ou triple lumière (s), ces derniers étant utilisés en cas d’injection simultanée de médicaments incompatibles entre eux et ne sont posés que si cette indication l’impose. L’insertion du cathéter étant située sous le cœur, afin d’éviter tout effet de siphonnage, une valve sur chaque lumière du Picc est nécessaire. Elle peut être intégrée au cathéter comme pour le Picc Groshong, cathéter à valve distale (près du cœur), ou se présenter sous forme “d’olive” intégrée à l’extrémité proximale du Picc, ou être ajoutée sur l’extrémité proximale du Picc, valve amovible. En l’absence d’information sur le type de Picc et la valve dans le cahier de suivi, l’infirmière doit contacter le service qui a posé le cathéter (lire l’encadré page ci-contre).

Valve bidirectionnelle

Située à l’extrémité du cathéter la plupart du temps (pas systématique), elle permet le passage du liquide dans les deux sens pour une administration et/ou un prélèvement sans aiguille de ponction (système clos sans aiguille).

Ouverture et fermeture automatique

Une valve bidirectionnelle permet un système clos avec accès à la perfusion sans aiguille. Elle s’ouvre par connexion d’un embout luer mâle (seringue, prolongateur, perfuseur). À ne pas confondre avec les valves anti-retour (lire l’encadré ci-dessous). Une valve bidirectionnelle est un site d’injection sans recours à une aiguille sur embase Luer-Lock qui permet à la fois les prélèvements sanguins et l’administration de médicaments ou de solutés. La déconnexion de la seringue ou de la ligne de perfusion entraîne automatiquement la fermeture de la valve. Elle empêche ainsi tout écoulement de liquide et limite le risque de contamination lors des phases de connexion et déconnexion de la perfusion.

Dispositif de sécurité

Les valves bidirectionnelles permettent de prévenir les risques liés à la perfusion ou l’injection intraveineuse :

→ le risque d’accident d’exposition au sang : une valve bidirectionnelle est un accès qui limite les pertes de sang et le risque de blessures du personnel soignant par piqûre d’aiguille accidentelle ;

→ le risque d’embolie gazeuse, en évitant l’entrée d’air dans la lumière du cathéter ;

→ le risque infectieux, à condition d’être parfaitement désinfectées ;

→ le risque d’occlusion avec les valves à pression positive.

Avec ou sans pression positive

Cette distinction est importante lors des phases de connexion et déconnexion pour l’utilisation du clamp en amont de l’embase du Picc et le maintien d’une pression positive.

→ Valve à pression négative (flux ou flush négatif) : lorsque le dispositif Luer mâle est déconnecté de la valve bidirectionnelle, un faible volume de solution est aspiré dans le cathéter (dans le sens patient-perfusion). Pour pallier ce reflux, il est nécessaire de clamper avant déconnexion et pendant tout le temps de la déconnexion. Le reflux sanguin vers la ligne de perfusion à la déconnexion entraîne un risque d’occlusion. La déconnexion de la seringue en fin de rinçage se fait en pression positive (en maintenant une pression sur le piston), avant de fermer le clamp.

→ Valve à pression neutre (flux ou flush neutre) : il n’y a pas de déplacement de volume liquidien. Nécessite de clamper avant déconnexion et pendant tout le temps de la déconnexion. La déconnexion de la seringue en fin de rinçage se fait en pression positive avant de fermer le clamp.

→ Valve à pression positive (flux ou flush positif) : lorsque le dispositif Luer mâle est déconnecté de la valve bidirectionnelle, il se produit un déplacement de volume de la valve vers le patient qui évite le reflux sanguin vers la ligne de perfusion. Le fait de clamper avant la déconnexion du luer mâle empêche ce déplacement de volume liquidien (effet pression positive de la valve/système anti-reflux). Le clamp doit rester ouvert, sauf lors du changement de valve. « Il faut aussi clamper après la déconnexion car l’effet de la valve à pression positive est minime », conseille Benoît Le Hasif, infirmier de bloc opératoire (Ibode) hygiéniste au Centre de lutte contre le cancer François-Baclesse, à Caen (Basse-Normandie).

Désinfection

Les valves doivent être systématiquement désinfectées avant et après utilisation avec des compresses stériles imprégnées d’un antiseptique alcoolique (ou de l’alcool modifié à 70°) en respectant un temps de contact “suffisant” en effectuant une friction de quinze secondes du septum et en respectant le temps de séchage de l’antiseptique (recommandations 2013 de la SF2H).

Rinçage

La valve doit être rincée après toute utilisation avec 10 ml de sérum physiologique en rinçage pulsé d’au moins trois “poussées énergiques” (lire la partie Savoir faire p.40). « Il est important de connaître le type de valve pour savoir si on retire la seringue en pression positive ou pas », avertit Benoît Le Hasif. « Au terme de la manipulation, l’aiguille est retirée tout en poursuivant l’injection des derniers millilitres afin de réaliser une pression positive (si un robinet est interposé avant la seringue, maintenir la pression positive en fermant le robinet). Dans le doute, l’infirmière peut retirer la seringue en pression positive. Si c’est une valve à pression positive, quelques gouttes sont éjectées de la valve. Si c’est une valve sans pression positive, l’infirmière a déconnecté en pression positive et il n’y a pas de reflux », ajoute l’infirmier qui organise des formations ouvertes aux Idels.

À ne pas faire

→ Ne jamais utiliser d’aiguille pour injecter au travers d’une valve.

→ Ne jamais ajouter de bouchon obturateur (risque d’augmentation des bactériémies).

→ Ne pas utiliser de seringue inférieure à 10 ml (risque de surpression).

Système de fixation

Les Picc peuvent parfois être fixés par des points de suture, mais cette situation est de plus en plus rare. La fixation du Picc par des points de suture est déconseillée car ils augmentent le risque infectieux par effraction de la barrière cutanée, notamment par micro-coupures. Certains hôpitaux les utilisent encore par crainte d’un retrait accidentel du dispositif. Le Picc est donc fixé par des systèmes de fixation adhésives, sans sutures, dans lesquels viennent s’insérer les ailettes situées à la base du Picc. Les systèmes de fixation les plus répandus sont les systèmes Grip-Lok proposés par plusieurs sociétés (B.Braun, Téléflex, Vygon) et les systèmes Statlock du laboratoire Bard Medical (lire la partie Savoir faire p.38).

INDICATIONS

À domicile comme à l’hôpital, le recours toujours plus fréquent aux thérapeutiques anticancéreuses, à l’alimentation parentérale et aux traitements antibiotiques prolongés, s’est accompagné d’un développement de l’utilisation des Picc. Ils sont utilisés dans des situations très variées pour une durée d’utilisation plus ou moins prolongée, de quelques jours à plusieurs mois.

Traitements par voie intraveineuse

→ Lorsqu’un accès vasculaire central est nécessaire : nutrition parentérale, chimiothérapie en continu ou en bolus.

→ En cas de capital veineux périphérique faible…

Selon la durée du traitement

Lorsqu’un abord veineux est nécessaire pour un traitement d’une durée attendue comprise entre six-sept jours et trois mois :

→ en remplacement d’un cathéter veineux périphérique si la durée attendue est supérieure à sept jours, avec un meilleur confort que le renouvellement répété de cathéters périphériques ;

→ en remplacement d’un cathéter veineux central ou d’une chambre à cathéter implantable si la durée attendue est inférieure à trois mois. La technique de pose est simple, pas de risque de pneumothorax ni d’hémothorax, retrait facile, confort, pas de cicatrice (par rapport à une chambre à cathéter implantable).

Dans certaines situations médicales

→ En cas de troubles de l’hémostase : le Picc permet d’éviter les risques mécaniques liés à un abord sous-clavier percutané ou jugulaire interne (l’utilisation du site d’injection implantable est contre-indiqué lorsque des troubles majeurs de l’hémostase sont remarqués).

→ En cas de forte insuffisance respiratoire : le Picc permet d’éviter les risques mécaniques qui sont liés à un abord sous-clavier percutané.

PRINCIPALES CONTRE-INDICATIONS

→ En cas de choc avec nécessité d’un remplissage rapide.

→ En cas d’insuffisance rénale avec hémodialyse envisagée et fistule artérioveineuse prévisible.

→ En cas de lésions infectieuses du membre supérieur.

→ La pose du Picc du côté d’un curage axillaire ancien ou récent, d’un lymphœdème, ou à proximité de lésions cutanées infectées.

GESTION DU PICC

Sites d’injection

Les sites d’injection de la ligne principale (robinets, rampes, valves) sont positionnés à distance du site d’insertion du Picc par l’utilisation d’un prolongateur et d’un porte-rampe. Les connexions proximales et les sites d’injection sont tous protégés et éloignés de toute source de contamination.

Valve et fixateur

La valve proximale (placée directement sur l’embase du Picc) et le système de fixation sont changés tous les sept jours en même temps que la réfection du pansement. Le changement de la valve est effectué après avoir refait le pansement avec asepsie rigoureuse. C’est un soin stérile car le risque d’infection est très important lors du changement de valve. Le système de fixation est également changé lors de la réfection du pansement.

Ligne principale

Changement tous les quatre jours (96 heures) en cas de perfusion continue d’un même produit, ou après chaque traitement en cas de perfusion discontinue. Les tubulures des lignes secondaires sont remplacées entre deux produits différents et systématiquement à chaque changement de poche d’émulsions lipidiques ou de dérivés sanguins (lire la partie Savoir faire p.40).

Protection contre l’eau

En l’absence de perfusion, le Picc autorise la douche sous réserve d’une protection imperméable. Certains protocoles préconisent l’utilisation d’un film alimentaire plutôt efficace pour protéger le pansement et la partie émergente du Picc. L’infirmière qui veillera à ce que le patient sache utiliser le film alimentaire lui rappellera qu’il est important que la toilette quotidienne inclut le bras porteur du Picc. En cas de difficulté pour la douche, un lavage avec un gant de toilette peut être préférable. L’infirmière informe le patient qu’il doit l’appeler si le pansement est mouillé, souillé ou décollé car il faut le refaire très rapidement (lire la partie Savoir faire p.36).

SURVEILLANCE

Expliquer au patient que toute rougeur, douleur, tout écoulement ou saignement au point de ponction, œdème du bras, hyperthermie ou essoufflement, doivent faire alerter le médecin. La formation des patients et des aidants est primordiale pour la gestion et la surveillance du Picc.

CONSEILS AUX PATIENTS

→ Conserver leur carte de porteur Picc line.

→ Éviter de mouiller le pansement (film alimentaire pour la douche).

→ Éviter toute compression (brassard, garrot…).

→ Éviter les travaux lourds qui sollicitent le bras ponctionné.

→ Porter des vêtements amples facilitant l’accès au dispositif.

RETRAIT DU PICC

L’ablation du Picc est indiquée quand celui-ci n’est plus nécessaire ou en cas d’infection avérée du Picc, de thrombose veineuse avec syndrome infectieux, d’obstruction irrémédiable de la lumière interne ou de douleur incoercible. Dans ces cas de complications, le Picc est retiré après un avis spécialisé. L’infirmière est habilitée à réaliser l’ablation d’un cathéter central sur prescription médicale écrite, à condition qu’un médecin puisse intervenir à tout moment (article 8 décret n° 2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier). La condition de la présence du médecin contre-indique donc le retrait à domicile du Picc. « À mon sens, ce soin n’est pas “dangereux” sous réserve d’y être formé et il est dommage de faire parcourir des kilomètres aux patients pour retirer un Picc. Si le médecin traitant est informé que l’Idel (formée) va retirer le Picc et qu’il est d’accord pour se déplacer au moindre dysfonctionnement, le cadre légal est respecté », estime Benoît Le Hasif. La SF2H a formulé des recommandations :

→ une asepsie rigoureuse : le patient et l’infirmière portent un masque chirurgical. L’utilisation de gants stériles n’est nécessaire qu’en cas de mise en culture du cathéter ;

→ une antisepsie par antiseptique alcoolique ;

→ le retrait du Picc en tirant doucement (un peu comme pour le retrait d’un drain). Faire pivoter légèrement le cathéter en cas d’adhérence, mais ne pas insister en cas de résistance forte au risque d’endommager la paroi veineuse et/ou de rompre le cathéter. Si résistance et retrait impossible, fixer le Picc en l’état et transférer vers le centre de référence ;

→ un point de compression pour éviter les saignements ; Úun pansement stérile, absorbant et occlusif appliqué pendant une heure après avoir pratiqué une désinfection cutanée ;

→ la longueur du Picc retiré est notée et comparée avec la longueur initiale afin d’en vérifier l’intégrité. En cas de différence, contacter sans délai le centre de référence.

RETRAIT ACCIDENTEL

Alerter le service

Benoît Le Hasif distingue le “retrait accidentel” total ou partiel du fait du patient, et le “retrait prématuré”, volontaire ou involontaire, de cathéter par le soignant. « Dans tous les cas, l’infirmière libérale doit terminer le pansement et renvoyer le patient vers le service qui a posé le Picc qui pourra parfois être réintégré en fonction du contrôle radiographique », ajoute l’infirmier spécialisé. « L’infirmière doit récupérer le Picc et vérifier qu’il est entier avant d’appeler le service pour décrire l’incident. Si le Picc est tombé entièrement, c’est moins grave, mais si le Picc est partiellement tombé, c’est une urgence médicale qui peut justifier un transport médicalisé. Il y a un risque d’embolie pulmonaire grave. »

Ne pas réintroduire le Picc

Il ne faut surtout pas réintroduire un Picc qui s’est un peu extériorisé, prévient Benoît Le Hasif, « pour des raisons d’hygiène, bien sûr, mais également parce qu’il n’y a aucune garantie que le Picc va reprendre le même chemin. En fonction d’où l’extrémité du Picc va aller et la nature des médicaments perfusés, il y a un risque de dommages irréversibles ».