Prise en charge des plaies post-opératoires

Vous venez refaire le pansement d’une plaie suturée à Madame G. à la suite d’une fracture du coude gauche. Son bras gauche est immobilisé par une attelle de coude pendant un mois et demi. Elle ressent une douleur nouvelle et une chaleur au niveau de la plaie.

La zone de plaie est rouge et chaude. Vous dites à Madame G. que vous allez refaire le pansement, mais qu’il faut avertir le médecin car cela ressemble à une infection. Elle doit prendre sa température car une fièvre serait un élément de plus en faveur d’une infection.

La plaie chirurgicale aiguë est un exemple de plaie aiguë. Celle-ci est définie comme une altération de l’intégrité de la peau et des tissus sous-jacents avec un processus de cicatrisation qui évolue sans incident. La lésion étant plutôt mince et profonde, la guérison par le rapprochement des marges de réépithélialisation de la plaie (sutures) est dite par première intention (lire l’encadré du bas p. 34).

SOINS DE PLAIE POST-OPÉRATOIRE

Plaie colonisée non infectée

Risque infectieux faible

Les cicatrices post-opératoires, simples et suturées (agrafes, fils, sutures adhésives), et les plaies traumatiques franches suturées sont des plaies aiguës à faible risque infectieux. Le stade de la colonisation microbienne correspond à la présence de germes peu nombreux à la surface de la plaie, sans invasion des tissus. La colonisation concerne toutes les plaies et se produit dès qu’il y a effraction épidermique. Le traitement de la plaie aiguë colonisée repose sur l’utilisation de pansements absorbant l’exsudat et facilitant le processus cicatriciel selon les principes de la cicatrisation en milieu humide. La présence d’une colonisation n’entraîne pas de réaction immunitaire locale ou générale. La colonisation ne s’accompagne pas des signes cliniques de l’infection. Une légère odeur ou douleur et un exsudat peu abondant sont caractéristiques d’une cicatrisation progressant normalement et n’implique pas de traitement antiseptique spécifique. Le pansement est généralement refait deux fois par semaine en l’absence de complications, jusqu’à l’arrêt du pansement.

En présence d’exsudat

→ Nettoyer au sérum physiologique (pas d’antiseptique).

→ Éliminer les débris organiques (sang, exsudat, nécrose…).

→ Sécher par tamponnement avant l’application du pansement.

→ Le faible risque infectieux n’impose pas d’appliquer un pansement de protection (de recouvrement), mais certaines situations peuvent le justifier (exposition au soleil, localisation de la plaie et confort du patient…).

→ Pansements : films adhésifs semi-perméables ou hydrocolloïdes.

→ Tout pansement souillé, humide ou décollé doit être renouvelé.

→ Le pansement est ouvert en cas de plaie douloureuse.

En l’absence d’exsudat

→ Nettoyer au sérum physiologique (pas d’antiseptique).

→ Éliminer les débris organiques (sang, exsudat, nécrose…).

→ Sécher par tamponnement avant l’application du pansement.

→ Après 48 heures : soins d’hygiène (eau + savon), douche autorisée.

Pansements*

→ Films adhésifs semi-perméables (Leukomed T, Askina Derm, Hydrofilm, Opsite Flexigrid, Suprasorb F, Tegaderm…). Ils sont extensibles, souples, perméables à l’air et à la vapeur d’eau, imperméables aux bactéries et aux liquides.

→ Pansements hydrocolloïdes (Askina Biofilm transparent, Comfeel Plus, Comfeel Plus Transparent, Hydrocoll, Suprasorb H Standard, Tegaderm Hydrocolloid, Algoplaque, Urgomed…) : plaque adhésive constituée de polymères absorbants sur la surface au contact de la peau et dont la face externe est imperméable aux liquides. Ils existent en formes standard ou anatomiques, opaques ou transparentes.

Plaie aiguë infectée

Risque infectieux élevé

Toutes les plaies chirurgicales aiguës ne sont pas exemptes de complications, avec un bon potentiel de cicatrisation ou sans incident. C’est le cas par exemple de plaies sur des tissus non sains, chez un patient affaibli ou à la suite d’un traumatisme important. Le risque infectieux est élevé pour les plaies traumatiques multiples ou délabrées (avec perte de substances importantes), les plaies chirurgicales avec portes d’entrées multiples, les plaies déjà infectées localement, et les pansements de greffes ou de lambeaux.

Soins des plaies infectées

En cas de signes majeurs d’infection locale, ou lorsque ces signes sont associés à des signes d’infection générale (fièvre, leucocytose), une antibiothérapie générale est nécessaire. Des antiseptiques locaux peuvent être associés si la plaie présente des signes manifestes d’infection locale : écoulement de pus avec tuméfaction, douleur, érythème et chaleur locale. Dans ce cas :

→ nettoyer au sérum physiologique pour éliminer les débris organiques (sang, exsudat, nécrose…) ;

→ appliquer un antiseptique aqueux sur prescription médicale (Bétadine dermique 10 %, Chlorexidine aqueuse 0,2 %). L’efficacité d’une antibiothérapie locale systématique n’est pas démontrée ;

→ sécher et appliquer le pansement ;

→ contacter le médecin si frissons et température supérieure ou égale à 38,5 °C ou inférieure ou égale à 36 °C (hémocultures sur prescription médicale).

Sets pour pansements

Les sets pour plaies post-opératoires (Mediset Pansement Post-Op, Tetraset Pansement post-opératoire, T3M Set pour plaies post-opératoires). Ils contiennent au moins une notice, trois sacs collecteurs Dasri, trois pansements adhésifs stériles de surface avec compresse absorbante, trois films adhésifs semi-perméables stériles et trois barquettes rigides pour soins contenant cinq compresses stériles,deux pinces stériles et un champ imperméable absorbant. Les tailles des pansements sont adaptés à des plaies inférieures à 5 cm, supérieures ou égales à 5 cm et inférieures à 10 cm, ou supérieures à 10 cm.

PLAIE AVEC FIXATEUR EXTERNE

Ostéosynthèse par fixateur externe

Un fixateur externe est un appareillage permettant la fixation squelettique à distance de la fracture ou du site opératoire, à l’aide de fiches (ou broches) métalliques transcutanées implantées dans l’os, de rotules et de barres d’union. C’est un procédé chirurgical d’ostéosynthèse utilisé pour des fractures trop complexes ne permettant aucune fixation directe. Le fixateur externe permet de stabiliser le foyer de fracture en restaurant la continuité et l’alignement osseux, tout en maintenant la liberté articulaire et l’accessibilité des plaies associées. Le membre opéré doit toujours être saisi par les broches du fixateur.

Risque infectieux modéré

Le risque infectieux est à la fois :

→ endogène, lié à une ouverture ou une traversée d’une zone possédant une flore bactérienne saprophyte ;

→ exogène, avec un risque supplémentaire de transmission croisée lié à une technique aseptique insuffisante ou à un défaut d’hygiène du patient.

Lors des soins, les règles d’asepsie sont rigoureusement respectées pour prévenir la contamination du matériel par la flore du patient. L’éducation du patient permet d’éviter la contamination de l’entrée des fiches lors des soins de toilette.

Soins de plaie avec fixateur externe

En général, le pansement est refait une fois par semaine. Les soins au lieu d’insertion du fixateur permettent d’assurer la cicatrisation de la peau et de prévenir le risque majeur d’une infection au niveau des fiches. En cas d’écoulement de pus sur une fiche, le pansement est refait tous les jours. En l’absence d’amélioration, contacter rapidement le service qui a posé le fixateur. Sur prescription médicale, le membre appareillé peut être douché dès le dixième jour post-opératoire. Les soins de plaies s’effectuent avec des sets à pansements stériles ou des gants et compresses stériles :

→ placer le champ stérile sous la partie avec le fixateur externe ;

→ mettre le masque chirurgical et les gants non stériles à usage unique pour retirer le pansement ;

→ s’assurer que le fixateur externe est parfaitement propre (désinfection avec alcool à 70 %) ;

→ jeter les gants et se désinfecter les mains ;

→ procéder au lavage antiseptique des fiches et de la plaie. Si un vernis chirurgical type Ercefilm est posé en per-opératoire pour protéger les sites d’insertion des fixateurs, il ne doit pas être retiré lors des soins post-opératoires. Ce film remplace le pansement traditionnel en chirurgie sur plaies propres fermées. Il protège les tissus des contaminations tout en les laissant respirer ;

→ rincer et sécher la plaie et les fiches du fixateur par tamponnage ;

→ appliquer l’antiseptique dermique sur la plaie ;

→ refermer le pansement par des compresses pour bien protéger en cas de risque de souillure par écoulement ;

→ recouvrir le fixateur par un bandage. Les gants stériles sont utilisés pour placer les compresses et mettre les bandes de la manière la plus aseptique possible ;

→ surveiller et noter dans les transmissions les signes inflammatoires locaux (douleur, chaleur, rougeur), et l’aspect et la quantité des écoulements à la sortie des orifices.

Pansements

Pansements primaires*

→ Pansements hydrocellulaires (Askina DresSil, Biatain Silicone, Aquacel Foam adhésif ou non et nombreux autres produits), pour plaies aiguës sans distinction de phase. Absorbants, constitués de polymères, les pansements hydrocellulaires sont le plus souvent présentés sous forme de mousse de polyuréthane. Ils existent sous plusieurs formes, par exemple :

– plaques adhésives de plusieurs couches dont une couche absorbante hydrophile ;

– plaques non adhésives avec couche absorbante hydrophile ;

– plaques anatomiques, adhésives ou pas.

→ Pansements alginates (Algisite M, Askina Sorb, Biatain Alginate, Sorbalgon, Melgisorb…) pour plaies hémorragiques. Caractérisés par leur capacité d’absorption et leurs propriétés hémostatiques, ils se présentent sous la forme de compresses ou de mèches.

→ Pansements stériles en fibres à haut pouvoir d’absorption (Aquacel Extra, UrgoClean) pour plaies aiguës et chroniques très exsudatives.

Pansements protecteurs

→ Pansements adhésifs stériles avec compresse intégrée, support textile : utilisés comme pansements primaires.

→ Pansements adhésifs stériles avec compresse intégrée, support film : protection des plaies aiguës légèrement hémorragiques et/ou exsudatives.

→ Compresses stériles de coton hydrophile à bords adhésifs ou non adhérentes : protection des plaies aiguës peu ou moyennement hémorragiques et/ou exsudatives.

→ Pansements/compresses stériles absorbants non adhérents : pour plaies productives et pour plaies aiguës exsudatives.

Cicatrisations des plaies de fracture

La cicatrisation de première intention se produit lorsque l’accolement des berges d’une plaie est réalisé, qu’il y ait perte de substance ou non. Ce type de cicatrisation consiste à rapprocher les différents plans par des fils, agrafes ou bandes adhésives de rapprochement, pour permettre une évolution (sans complication) vers :

→ une épidermisation totale en sept jours ;

→ une consolidation effective en moyenne de quatre semaines ;

→ une maturation définitive de douze à dix-huit mois dans des conditions normales.

Elle concerne les plaies chirurgicales sans perte de substance trop importante. Les plaies traumatiques ou chirurgicales avec perte de substance importante sont traitées par cicatrisation de deuxième intention ou “dirigées” (plaies chroniques) lorsque les pertes de substance ou une infection purulente empêchent la réunion directe des bords de la plaie trop éloignés pour permettre une suture directe. La cicatrisation, sans affrontement des bords, est alors secondaire à la formation d’un tissu de remplacement (tissu de granulation).