Le salariat à dose homéopathique

Quand Odile a commencé ses remplacements en libéral, elle y a ajouté des consultations en protection maternelle et infantile. « Il y avait les services de vaccination et il leur fallait une infirmière diplômée pour effectuer les analyses d’urine, voir si les enfants n’étaient pas malades, faire un peu le “tri” avant qu’ils passent devant le médecin. » Cette expérience citée par les auteurs du rapport sur “Le métier d’infirmière libérale”(1) n’est selon eux pas un cas isolé : « Rien n’empêche, et nous avons croisé en la matière beaucoup d’exemples, de chercher ou de conserver, à côté [du libéral], une activité salariée puisque, en dehors de la fonction publique, il existe bien des possibilités de cumuler activité libérale et emploi salarié - et cela vaut aussi pour les remplaçantes ou les collaboratrices. » Qu’est-ce qui a changé depuis ce constat, dressé en 2006, sur l’exercice mixte ?

Tout d’abord, les règles de cumul d’activités pour les infirmières de la fonction publique hospitalière (FPH) se sont assouplies. « La démographie dans certaines professions médicales ou paramédicales » a conduit la commission de déontologie de la fonction publique, saisie pour les demandes de cumul avec des activités privées non accessoires, « à admettre que des professionnels […] puissent exercer à titre libéral tout en continuant leur activité en établissement public ». Ainsi cet infirmier autorisé à faire du remplacement en cabinet, à trente kilomètres de son centre hospitalier, « sous réserve [qu’il] s’abstienne de s’occuper de patients dont il a la charge » au CHU(2). Les praticiens et auxiliaires médicaux de la FPH qui saisissent la commission de déontologie le font, à près de 80 %, pour une demande de cumul d’activités(3) ; pour les deux tiers, ils s’orientent vers des activités libérales dans leur propre domaine(4). Toutefois, nombre d’infirmières salariées, plutôt que de cumuler, demandent une disponibilité pour exercer en libéral. Au final, les IDE salariées dans le public qui cumulent le font rarement en libéral, plus souvent en intérim ou dans le secteur privé. Les conditions restent plus ouvertes pour une salariée du privé voulant faire un remplacement en libéral.

STATISTIQUE MINORÉE

Mais elles semblent encore moins nombreuses à faire le chemin inverse, du libéral au salariat, pour quelques heures par semaine ou par mois. Les libérales ne sont aujourd’hui que 1 % à travailler en “mixte”, d’après des Unions régionales de professionnels de santé (URPS) – infirmiers que nous avons interrogées – et certains observateurs avancent même un chiffre moins élevé. Il n’est d’ailleurs pas évident de trouver des Idels témoignant réellement d’une telle double activité de cette nature…

Signe que, sans doute, un exercice salarié en plus du libéral n’est pas forcément si avantageux du point de vue financier, ni un souhait profond pour des infirmières qui ont souvent choisi le libéral pour fuir les contraintes du salariat. Mais il y a d’autres raisons. Autrefois, des infirmières libérales complétaient leur tournée par des vacations de salariées en clinique ou par quelques heures de prélèvements sanguins dans des laboratoires d’analyse. Désormais, cliniques et hôpitaux embauchent peu et séduisent encore moins. Les autres pôles possibles de salariat se tarissent. Les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) en sont le dernier exemple en date. « Les Ehpad ont signé des accords sur les forfaits de soins et mis à la porte des Idels. Certaines ont été acculées à la faillite et ont dû abandonner l’exercice de la profession, se souvient un syndicaliste. Les dégâts sont encore présents dans les esprits. » Relativement peu nombreuses seraient désormais les Idels employées à temps partiel pour de la coordination en Ehpad, en hospitalisation à domicile (HAD), en Services de soins infirmiers à domicile (Ssiad) ou en maisons de santé pluridisciplinaires (MSP).

Il se dessine donc une délimitation plus franche, plus étanche, entre ces deux types d’activités que sont le salariat et le libéral. Quand une Idel intervient dans une structure de soins, elle conserve désormais, le plus souvent, son statut libéral (en facturant des honoraires). N’entrent donc pas, dans la définition stricte de l’exercice mixte, certaines pratiques qui auraient pourtant les apparences d’un travail salarié en établissement. Ou qui donnent aux Idels le sentiment de sortir du cadre habituel de la tournée. Ainsi, interrogées sur d’éventuelles activités en plus de leur tournée, plusieurs Idels nous ont parlé des Ssiad ou de la HAD, et de leurs avis pour le moins partagés sur cette dernière, vue comme une concurrente mais aussi comme une opportunité de pratiquer des soins palliatifs, avec « un niveau de technicité qu’on a moins dans l’exercice libéral classique » ou encore « une interprofessionnalité », comme le note Martine Delefortrie, installée à Estrées-Mons (Somme).

HYBRIDATION

Même si l’exercice mixte est statistiquement infinitésimal, les Idels ne se limitent donc pas à la tournée “classique”, symbole de l’activité libérale. Leur activité se diversifie de plus en plus. Plutôt que d’un exercice “mixte”, nous proposons donc, question sémantique, d’utiliser le terme d’exercice “partagé” pour désigner la tournée d’une infirmière libérale doublée d’une pratique à temps partiel dans une structure de soin, mais avec le statut de libérale et non de salariée. Cet exercice hybride résulte d’abord des évolutions de l’offre des soins et de l’emploi, de la même manière que le développement de la HAD résulte aussi d’une volonté forte des pouvoirs publics.

En cinq ans, le nombre d’infirmières exerçant, selon l’appellation officielle, en “libéral” ou “mixte” a en effet augmenté d’un tiers alors que l’effectif de l’ensemble de la profession n’a crû que de 20 % dans la même période. En dix ans, le part des Idels dans la profession a doublé et leur densité a triplé(5). Chez d’autres professionnels de santé, le salariat obtient majoritairement la faveur des jeunes diplômés ; chez les infirmières, le libéral semble gagner du terrain, après une expérience à l’hôpital. Exemple de ce pouvoir d’attraction irrésistible : l’Île-de-France a enregistré 43 % d’installations supplémentaires en cinq ans. « Une densité démographique qui peut faire craindre quelques problèmes de rentabilité dans les années à venir, d’autant que l’accroissement des installations devrait se prolonger », note Jean-Jules Morteo, président de l’URPS-infirmiers francilienne. Sans compter un autre mouvement : « En ce moment, beaucoup de salariés veulent fuir leur structure. Cette inversion se remarque depuis trois ou quatre ans, la liste des remplaçantes qui veulent travailler comme libérales s’allonge d’année en année », confirme Arnaud Devignes, président de l’URPS-infirmiers Nord-Pas-de-Calais. Quand ce ne sont pas des retraitées qui recherchent des remplacements pour compléter leur pension. « Elles entrent alors en concurrence avec les infirmières plus jeunes qui arrivent sur le marché du travail. Un phénomène qui s’accentue chaque année depuis trois ans environ », note Olivier Lück, dirigeant de la société d’intérim Contact libéral évolution. Ces nouvelles arrivantes ne font qu’accroître la pression sur le marché alors que, fait nouveau, les premiers signaux de chômage clignotent dans la profession.

FONDS DE ROULEMENT

Bref, ce double mouvement - départs en hausse du salariat et tensions sur le marché libéral - n’est pas étranger à l’émergence d’un exercice “partagé”. Particulièrement chez les jeunes libérales qui y ont recours pour “compléter” leur tournée en début de carrière. Elles se tournent alors, pour certaines, vers les réseaux Asalée (Action de santé libérale en équipe), les MSP ou encore des centres d’hémodialyse (lire l’encadré ci-contre). Un pied en tournée, un autre dans l’une de ces organisations, ces infirmières n’en demeurent pas moins résolument libérales. Hormis la sécurité d’un fonds d’activité et donc de roulement, le rapprochement avec ces dispositifs présente l’avantage de découvrir une autre facette de la pratique. Ceci est particulièrement vrai pour les professionnelles les plus anciennes. « Leur motivation est de changer d’air, d’être intégrées à une collectivité », décrit David Houeix, directeur des ressources humaines de l’association Echo (Expansion des centres d’hémodialyse de l’Ouest), qui recrute une ou deux Idels par an.

Découvrir d’autres types d’activités… et des collègues, comme en témoigne Nadia Levilain à propos de son activité en unités de dialyse avec Echo (lire aussi l’interview page précédente) : « L’idée de faire travailler ensemble libérales et salariées main dans la main avait suscité quelques craintes mais les appréhensions ont été vite oubliées. Certes, nous n’avons pas les mêmes horaires, ni la même rémunération, les salariées sont payées pour le temps passé, et nous, Idels, sommes rémunérées, quel que soit le temps passé, pour un ensemble d’actes que nous facturons - l’hémodialyse ne bénéficie pas de cotation propre. Par ailleurs, nous détenons notre responsabilité civile propre. Mais, auprès des patients et concernant les tâches générales, nous sommes toutes, avant tout, des infirmières. Nous nous impliquons de la même manière et suivons toutes les remises à niveau théoriques et pratiques. »

Les Idels peuvent présenter, aux yeux d’un employeur, un avantage supplémentaire : elles sont rodées à l’organisation de leur tournée et disposent d’une expérience différente. David Houeix privilégie ainsi celles qui disposent déjà de plusieurs années d’expérience en dialyse, ce qui leur permet d’agir seules dans des sites isolés. Leur ancienneté dans la profession - dix ans en moyenne - est d’ailleurs supérieure à celle des salariées. Autre avantage, par exemple pour l’HAD : faire appel aux libérales pour compléter ses plannings pendant les vacances et les week-ends. Recourir à des Idels est ainsi un moyen de faciliter la gestion pour une structure, notamment en dialyse « où l’accueil des patients est irrégulier par les greffes et les hospitalisations, et saisonnier, par exemple avec la création d’une série du soir l’été pour recevoir des vacanciers, témoigne Nadia Levilain. Nous pouvons également nous remplacer mutuellement en respectant les contraintes du salariat, notre statut de libéral nous permettant de nous adapter. En tout état de cause, nous n’avons jamais le sentiment de combler les manques ! »

EXTENSIONS RISQUÉES

Visiblement, la majorité de la profession subit plus qu’elle ne choisit délibérément l’exercice partagé. Plusieurs régions ont expérimenté Asalée mais ce protocole de coopération médecins-infirmières (« en principe » libérales)(6) laisse sceptiques nombre d’Idels. « Asalée pourrait être une bonne initiative, éthique, et qui pourrait ouvrir de nouveaux horizons. Mais nous l’observons d’un œil critique car les infirmières sont totalement sous l’égide des médecins, ce qui va à l’encontre de l’exercice libéral », argumente Patrick Experton, président de l’Onsil, l’un des quatre syndicats d’Idels.

Au final, désireuses de diversifier leur activité, d’exercer une passion ou encore d’échapper à la fatigue physique, de plus en plus d’infirmières libérales se laissent donc tenter par des heures de travail en centres de dialyse, en MSP ou en Ehpad, par des activités annexes telles que l’enseignement dans le cadre du développement professionnel continu, mais aussi par la naturopathie, la sophrologie ou encore l’hypnose. Dans ces deux domaines, elles sont régulièrement sollicitées par des organismes de formation. En revanche, la plus grande vigilance doit s’exercer à l’égard des fabricants de matériels qui leur promettent une évolution de carrière dans le domaine des soins esthétiques (épilation définitive, par exemple). Certaines extensions d’activité ne comportent pas seulement des risques financiers, elles sont tout simplement hors du champ des compétences de l’infirmière, qui se voit en outre appliquer un taux de TVA et ne peut utiliser les mêmes locaux(7).