LA RECONNAISSANCE D’UN PATIENT EN ALD

L’affection de longue durée

Les ALD sont des affections dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique coûteuse, et pour lesquelles il y a suppression du ticket modérateur. Parmi ces ALD, il convient de distinguer les ALD 30 (liste de pathologies déterminée par le décret 2011-77 du 19 janvier 2011), les affections dites “hors liste” (maladies graves de forme évolutive et invalidante, comportant un traitement prolongé prévisible supérieur à six mois et une thérapeutique coûteuse), et les polypathologies invalidantes qui nécessitent des soins continus supérieursà six mois (par exemple une personne de 90 ans atteinte de polyarthrose avec des troubles de la marche, incontinence urinaire et tremblements essentiels). La reconnaissance en ALD a pour le patient des conséquences financières importantes puisque les dépenses de santé liées à cette ALD seront prises en charge à 100 % par sa caisse d’Assurance maladie.

La procédure de reconnaissance en ALD

→ La demande de reconnaissance de l’ALD : elle est élaborée par le médecin traitant du patient*. Avec l’accord de ce dernier, et après concertation des spécialistes qui suivent le patient,le médecin traitant rédige un formulaire de demande de prise en charge appelé “protocole de soins” (Cerfa n° 50774/02, instauré par la loi du 13 août 2004 portant réforme de l’Assurance maladie). Ce protocole reprend le diagnostic, l’ensemble des consultations des médecins spécialistes et des auxiliaires de soins, les prescriptions médicalesde transport, les suivis biologiques et les traitements nécessaires. Le médecin doit donc décrire de façon détaillée le projet thérapeutique et le suivi qu’il envisage pour son patient. Il est adressé au médecin conseil de la Sécurité sociale qui peut alors valider, refuser ou modifier le protocole de soins. Il peut ainsi exclure certains soins du bénéfice du ticket modérateur en les cochant. Deux volets du protocole sont ensuite renvoyés au médecin traitant (qui conserve le volet n° 2), lequel va informer le patient de la décision de la caisse et lui remettre le volet n° 3, volet que le patient doit présenter à chaque consultation. C’est ce document qui permet aux différents praticiens consultés par le patient, au titre desquels figurent bien évidemment les Idels (feuille de soins), de savoir si les soins dispensés relèvent bien de l’ALD et donc d’une prise en charge intégrale. Les professionnels de santé sont tenus de certifier, lors de l’établissement des documents nécessaires au remboursement ou à la prise en charge, qu’ils ont bien pris connaissance du protocole de soins (article L. 324-1 du Code de la Sécurité sociale, CSS).

→ La durée de validité de ce protocole : c’est le médecin conseil qui détermine la durée de validité de ce protocole, au regard du décret 2011-77 du 19 janvier 2011, lequel fixe une durée de validité de cinq ans au plus, renouvelable. À l’issue de ce délai, le médecin traitant peut renouveler la demande. Soulignons que ce protocole est révisable à tout moment en fonction de l’état de santé du patient et des avancées thérapeutiques.

La prescription des soins

Lors de la rédaction d’une ordonnance à un patient en ALD, le médecin doit utiliser une ordonnance dite “bizone” (article R. 161-45 du CSS) qui comporte deux zones distinctes : une partie haute et une partie basse. La partie haute est réservée aux soins en rapport avec l´ALD, ouvrant droit à une prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale des médicaments,des analyses ou des soins ; la partie basse est consacrée aux soins sans rapport avec l´ALD qui seront remboursés aux taux habituels. Ces deux zones doivent être distinctes et ne subir aucune altération.

“Le suivi post-ALD”

Conformément à l’article L. 322-3-10 du CSS, un nouveau type d’exonération du ticket modérateur a été reconnu pour les patients précédemment en ALD 30 pour une pathologie chronique dont la maladie est en phase de rémission. Ce dispositif, dénommé “suivi post-ALD”, permet une prise en charge à 100 % des actes et examens médicaux ou biologiques nécessaires à la surveillance de l’ancienne pathologie, les produits de santé et les frais de transports étant cependant exclus du champ d’application de ce dispositif. C’est le médecin traitant qui adresse, sur ordonnance simple, cette demande d’entrée dans la procédure au médecin conseil de la Sécurité sociale, en précisant bien l’ancienne ALD de son patient. Après accord du service médical, les praticiens feront figurer la mention “post-ALD” sur leurs ordonnances et feuilles de soins afin que les patients puissent bénéficier de cette prise en charge intégrale.