Repérer la fragilité

Vous vous rendez pour une prise de sang chez M. G., 73 ans, qui est veuf et qui vit seul. Vous le connaissez car vous avez suivi son épouse atteinte de la maladie d’Alzheimer avant son hospitalisation puis son décès. L’épuisement que vous aviez déjà soupçonné lorsque M. G. s’occupait de son épouse semble s’être aggravé depuis le décès de celle-ci. Il semble aussi se désintéresser des tâches quotidiennes et vous vous interrogez sur son équilibre alimentaire.

Vous lui dites que sa situation vous préoccupe. Qu’il existe des moyens de résoudre certaines difficultés qui peuvent se poser depuis le décès de son épouse. La démarche consiste dans un premier temps à identifier les premiers signes de fragilité qui pourraient avoir des conséquences sur sa santé dans un avenir plus ou moins proche. Vous lui demandez s’il accepte de répondre à quelques questions simples pour faire un premier point qui permettra à son médecin d’apprécier l’intérêt d’une prise en charge de prévention. Vous pouvez alors utiliser le questionnaire simple élaboré par le Gérontopôle de Toulouse.

L’objectif du repérage précoce de la fragilité chez les personnes âgées est d’identifier les premiers signes de fragilité pour une évaluation d’éventuels “facteurs de fragilité” afin de les traiter en vue de retarder une dépendance dite “évitable” et de prévenir la survenue de complications à l’occasion d’un stress (chirurgie, perte d’un proche…). Le repérage est la première étape d’un parcours de soins de prévention comprenant l’évaluation globale de la personne et la formalisation d’interventions de prévention adaptées dans un plan personnalisé de soins.

L’INTÉRÊT DU REPÉRAGE DE LA FRAGILITÉ

Le repérage de la fragilité chez un sujet âgé doit amener systématiquement à une recherche des facteurs qui expliquent cette fragilité.

Des facteurs comme l’inactivité ou la dénutrition peuvent être nettement améliorés par une intervention spécifique. De récents travaux ont mis en évidence une aggravation des problèmes de santé sur une courte période chez les personnes diagnostiquées fragiles, en particulier une aggravation des limitations fonctionnelles. Le repérage de la fragilité présente l’intérêt de :

→ prévoir le risque de perte d’autonomie, de chutes, d’institutionnalisation, de décès et d’hospitalisation des personnes âgées de 65 ans ou plus, dans un délai d’un à trois ans ;

→ identifier un risque chez des individus pour qui, jusqu’alors, le risque de décompensation fonctionnelle n’était pas détectable ;

→ repérer une situation précoce et progressive de la perte d’autonomie dont l’évolution peut être réversible. Et ce, alors que les critères de maladies chroniques et de limitations fonctionnelles sont souvent relativement tardifs ;

→ discerner plus précisément les populations à risque sans présumer de besoins identiques à toutes les personnes d’une même classe d’âge (lire p.36).

LES PATIENTS CONCERNÉS

La prévalence de la fragilité est faible avant 70 ans. En 2011, en France, seuls 5,1 % des personnes de 65 à 69 ans étaient considérées comme “fragiles” (en présence de trois critères ou plus selon le modèle de Fried, lire p.35), alors qu’ils étaient 11,9 % entre 70 et 74 ans, 18,4 % entre 75 et 79 ans, et 37,3 % parmi les plus de 80 ans. Inversement, le pourcentage de « robustes » (pas de critère de fragilité selon le modèle de Fried) passe de 52,8 % entre 65 et 69 ans à 23,7 % entre 75 et 79 ans, et à 13,5 % chez les plus de 80 ans*. La Haute Autorité de santé (HAS) préconise un repérage de la fragilité chez les personnes âgées de plus de 70 ans, indemnes de maladie grave et sans dépendance avérée. Ce repérage peut être réalisé par le médecin traitant ou par un autre soignant de premier recours : infirmière, pharmacien, kinésithérapeute, aide-soignante, etc.

L’ÉVALUATION GÉRIATRIQUE

Une évaluation gériatrique globale du type de l’évaluation gériatrique standardisée (EGS) est l’examen de référence pour diagnostiquer et évaluer les facteurs de fragilité. Une évaluation coordonnée et multidisciplinaire est nécessaire pour identifier les causes les plus importantes de fragilité, les hiérarchiser et proposer un plan personnalisé de santé ciblé sur les facteurs de fragilité qui ont été identifiés. Or l’EGS est un processus long, requérant des compétences gériatriques, qui ne permet pas le repérage de la fragilité chez un grand nombre de personnes âgées vivant à domicile. Pour pallier cette difficulté, le Gérontopôle de Toulouse propose une grille de repérage des premiers signes de fragilité approuvée par la HAS (lire l’encadré p.42) qui permet de sélectionner les personnes susceptibles de nécessiter une évaluation plus complète par une évaluation gériatrique globale.

LE REPÉRAGE À DOMICILE

L’état de fragilité est fréquemment asymptomatique. Il peut aussi se manifester par des signes spécifiques (chute inexpliquée, confusion ou incapacité fonctionnelle fluctuante…) ou non spécifiques (asthénie, perte de poids inexpliquée ou infections fréquentes…). À domicile, les infirmières libérales peuvent initier le repérage d’une éventuelle fragilité à travers les six questions simples de la grille du Gérontopôle de Toulouse.

→ Est-ce que la personne vit seule ?

→ A-t-elle perdu involontairement du poids pendant les trois derniers mois ?

→ Se sent-elle plus fatiguée depuis moins de trois mois ?

→ A-t-elle plus de peine à sortir de chez elle que par le passé ?

→ Se plaint-elle de problèmes de mémoire ?

→ Sa vitesse de marche est-elle supérieure à quatre secondes pour parcourir quatre mètres ?

LES AVANTAGES DE LA PRÉSENCE INFIRMIÈRE

« Les facteurs de fragilité sont des facteurs d’installation progressive qui se manifestent par une diminution des déplacements, de la vie sociale ou de la ration alimentaire journalière. L’infirmière libérale porte un regard professionnel sur les évolutions du quotidien du patient à domicile », souligne Élisabeth Maylié, infirmière libérale à Castanet-Tolosan (Haute-Garonne). Des variations qui peuvent échapper à d’autres regards, surtout si elles sont mises sur le compte du vieillissement. « Les infirmières libérales sont en bonne place pour observer une dégradation psychologique ou cognitive par exemple, alors que la famille peut être dans un déni de l’évolution des troubles et que ceux-ci peuvent échapper au médecin lors d’une consultation pour un autre motif », observe Martine Estivals, infirmière libérale à Baraqueville (Aveyron). « D’ailleurs, une telle situation pose souvent dans un premier temps le problème de l’acceptation par le patient et la famille d’une consultation dédiée avec le médecin traitant », ajoute l’infirmière. Le dépistage des facteurs de fragilité induits par une éventuelle baisse des facultés cognitives peut alors être une autre manière d’aborder l’intérêt d’une consultation.