La chirurgie bariatrique

Une chirurgie en plein essor

Contexte

Introduite en France dans les années 1980, la chirurgie bariatrique a connu, au cours des vingt dernières années, une croissance fulgurante liée à la forte progression de l’obésité mais aussi à la réduction des complications chirurgicales consécutive à l’avènement de la cœlioscopie. Le nombre d’actes de chirurgie bariatrique est passé de 15 000 en 2006 à 42 000 en 2013(1). Cette chirurgie concerne des femmes dans 83 % des cas(2). Elle intervient en seconde intention dans la stratégie de prise en charge de l’obésité, après échec d’un traitement médical, nutritionnel, diététique et psychologique bien conduit pendant au moins six mois.

Indications

La chirurgie bariatrique répond à des indications codifiées(3) :

→ obésité morbide (indice de masse corporelle, IMC, ≥ 40 kg/m²) ;

→ obésité sévère (IMC ≥ 35 kg/m²) associée à au moins une comorbidité susceptible d’être améliorée par la perte de poids consécutive à la chirurgie : hypertension artérielle, syndrome d’apnées du sommeil, désordres métaboliques sévères (diabète de type 2…) ;

→ âge : entre 18 et 60 ans. Toutefois, une centaine d’interventions concernent chaque année des jeunes de moins de 18 ans. De même, des personnes de plus de 60 ans sont opérées pour lesquelles l’indication (maigrir pour bénéficier d’une chirurgie prothétique, par exemple) est discutée par l’équipe médicale. Dans tous les cas, l’intervention fait l’objet d’une demande d’entente préalable auprès de la caisse d’Assurance maladie.

À savoir : pour les adolescents, « l’absence de recul sur les conséquences à long terme doit inciter à la prudence »(4).Les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) pour cette catégorie d’âge sont en cours de modification. Au-delà de ces critères, les candidats à la chirurgie bariatrique doivent être bien informés, avoir compris et accepté la nécessité d’un suivi à long terme et bénéficier d’une évaluation et d’une prise en charge préopératoires pluridisciplinaires par des équipes expérimentées(5).

Trois techniques validées

Bien qu’il existe une diversité de techniques, trois seulement sont validées au niveau international. L’anneau gastrique ajustable 1 et la gastrectomie longitudinale 2 (aussi appelée sleeve gastrectomy) consistent à réduire le volume de l’estomac tandis que le bypass gastrique 3 associe une réduction de volume à une dérivation induisant une malabsorption (lire l’encadré). L’anneau gastrique, technique de référence en 2006, est aujourd’hui en recul au profit des deux autres techniques qui totalisent désormais 75 % des interventions(1).

« Le choix de la technique tient compte de l’IMC, des conduites alimentaires et de la présence ou non d’un diabète de type 2 », indique le D^r Denis Chosidow, praticien hospitalier dans l’unité de chirurgie générale et digestive de l’hôpital Bichat (AP-HP). Et de détailler « schématiquement » : lorsque l’IMC est compris entre 40 et 50 kg/m², la gastrectomie longitudinale est privilégiée d’emblée ; lorsqu’il se situe entre 50 et 60, l’équipe chirurgicale recourt davantage au bypass gastrique ; chez les patients super obèses (IMC entre 60 et 70), elle procède en deux temps en pratiquant d’emblée une gastrectomie longitudinale pour permettre ensuite, en cas d’échec de cette intervention, un bypass gastrique plus facile à réaliser lorsque le patient a maigri. Cette technique est également privilégiée chez les patients obèses atteints de diabète de type 2 et chez ceux qui grignotent constamment. Enfin, la gastrectomie longitudinale sera plus indiquée chez des patients hyperphages.

Effets et limites de la chirurgie

→ Globalement, la chirurgie bariatrique donne des résultats rapides et importants sur la perte d’excès de poids. Ce qui en fait, actuellement, le traitement le plus efficace contre l’obésité sévère. Elle réduit l’incidence des comorbidités et peut engendrer des rémissions quand ces pathologies sont déjà présentes. En outre, elle améliore la qualité de vie, peut rendre possible un projet de grossesse et limiter l’invalidité et les arrêts de travail.

→ Toutefois, la chirurgie bariatrique ne fait pas de miracle. Les Idels doivent informer les candidats à ce traitement que son efficacité est directement corrélée à leur motivation et à leurs efforts pour adopter une hygiène de vie favorable au succès de l’intervention et à son maintien à long terme. Ce parcours nécessite des changements de comportement radicaux.

→ « Au-delà des soins post-opératoires (soins de parois, pansements, traitements anticoagulants…), les Idels peuvent encourager et aider les patients à acquérir les bons réflexes hygiéno-diététiques mais aussi les soutenir et les remotiver dans les moments de découragement », conclut le D^r Chosidow.

Nous remercions la Haute Autorité de santé de nous avoir autorisés à reproduire ces schémas. La brochure patient est consultable sur le site www.has-sante.fr, rubrique “Évaluation & recommandation”.

L’auteur déclare ne pas avoir de lien d’intérêts.