La réalité dépasse la formation

C’est un petit refrain entêtant qui nous a donné l’idée de ce dossier. Dans cette rubrique, les Idels regrettent bien souvent une inadéquation entre ce qu’elles pratiquent sur le terrain et ce qu’elles ont appris à “l’école”. Travail administratif, communication avec les aidants, rôle de l’alimentation dans le soin, pédiatrie : dans ces domaines, elles jugent leur formation initiale insuffisante, quand elle n’est pas inexistante. Anne(1), diplômée en 1987 et installée dans le Finistère dès 1988, souligne aussi la non-préparation à agir et réagir seule, ou la gestion par l’Idel « d’environnements adaptés et souvent lourds avec le vieillissement du patient, l’augmentation de la dépendance, la coordination avec le kiné, l’aide à domicile et le médecin, la gestion d’un mourant… En libéral, tu es parfois obligée de prendre des décisions cruciales et de les expliquer ». D’autres activités pour lesquelles la formation initiale ne paraît pas complète ? « L’informatique et la compta ! », répond Ève-Marie, quand nous sondons les Idels via notre page Facebook. La blogueuse “C’est l’infirmière” va plus loin encore : « J’ai envie de dire “le libéral en général”, parce qu’à part l’intervention d’une Idel complètement déprimée par son travail, l’approche que j’en ai eue durant ma formation était quasi inexistante ! »

TIMIDE APPROCHE

C’est seulement, en effet, dans les années 1980, que les formateurs des écoles d’infirmières commencent à évoquer, en troisième année, la pratique libérale « comme un débouché possible », mais encore « timidement » et « du bout des lèvres, sans doute à un moment où les hôpitaux ne sont plus en mesure (…) de “prendre toute la promo” », écrivent les auteurs du rapport de 2006 sur “Le Métier d’infirmière libérale”(2). À en croire les témoignages que nous avons récoltés, la présentation du métier en Ifsi reste lacunaire dans les années 2010… Mathilde, 24 ans et il n’y a pas si longtemps étudiante en soins infirmiers (ESI) à Vannes (Morbihan), a ainsi assis son envie de libéral sur l’intervention d’un Idel devant sa promotion pendant une petite heure, après les présentations d’une infirmière scolaire et d’une autre travaillant en milieu pénitentiaire. Brice, lui, ne s’en plaint pas. « Trois heures de découverte, c’est assez », tranche cet ESI en troisième année à l’Ifsi Florence Nightingale Bagatelle de Talence (Gironde). La rencontre avec un Idel ne l’a pas convaincu. Pourtant, le programme était sérieux : démarche administrative, fonctionnement quotidien, partenariat avec les structures d’hospitalisation à domicile (HAD). « On ne veut pas tous tendre vers le libéral, recadre le trentenaire. Donc quelques heures de découverte, c’est juste ce qu’il faut. » Loin de trouver les interventions des professionnels inutiles, il relativise : « Il y a tant de choses à voir en trois ans que, pour moi, c’est suffisant de savoir ce que font les libéraux. C’est utile pour nos éventuelles prochaines missions avec eux. » Le jeune homme ne rêve visiblement pas d’une carrière en libéral… « Chaque semestre, mon Ifsi nous propose un ou deux cabinets libéraux [comme terrains de stage]. Je préfère me tourner vers une HAD. »

Peu abordé en formation initiale, l’exercice libéral risque alors de se développer, chez les ESI, autour d’un imaginaire. Certains fantasment un rapport distancié et froid des Idels au patient, un mode d’exercice soumis au rendement et coupé de toute vie professionnelle collective. La réalité peut alors surprendre les ESI à l’occasion de ce moment fondateur qu’est le stage. Pour le meilleur, à l’instar de l’expérience de Mathilde. Avant de passer quatre semaines de son dernier stage d’Ifsi dans le cabinet d’une zone rurale, l’idée qu’elle avait du libéral s’avérait assez floue. Elle en revient avec l’image d’un travail complet et en réseau avec les autres professionnels du soin. « Même si les toilettes, préparations de piluliers et prises de sang sont aussi nombreuses que je le pensais, je n’imaginais pas qu’il y ait, à domicile, autant de soins techniques. » Surprise, elle a aussi apprécié la proximité avec les patients. « On est vraiment dans un rapport qui relève de l’intime. » Jusqu’à en être déstabilisé : « À 19 ans, faire un stage en maison de retraite ou à domicile, cela fait quand même un choc. C’est le saut dans le grand bain, la réalité du quotidien, bien loin des représentations que l’on se fait », note Charlotte, diplômée en 2013, et qui a réalisé son premier stage en libéral – cinq semaines – dès sa première année d’Ifsi.

“RITE D’INITIATION”

Le stage, “rite d’initiation” pour de nombreuses ESI, est aussi un temps d’intégration des positions hiérarchiques, des repères spatio-temporels, de la violence de certaines prises en charge, énumère la sociologue Anne Véga(3). Il permet aussi, bien sûr, d’acquérir des techniques. « Il n’est pas rare de voir des étudiants en troisième année ne pas savoir réaliser certains actes, confirme Katell, désormais IDE en milieu hospitalier. Ils sont souvent penauds et culpabilisent. Mais, pour avoir suivi la même formation, nous savons que c’est le cursus qui veut ça [en enseignant les techniques au fur et à mesure de la formation, et en particulier en stage]. Notre rôle est de les accompagner. » Même constat auprès d’Émilie, Idel en milieu rural, dans le Finistère. « Le manque de maîtrise des actes techniques par les étudiants s’accompagne d’un grand stress auprès des patients. C’est très mauvais car, en libéral, on est seul avec les malades. Cela va de pair avec notre autonomie accrue. » Isabelle(1), diplômée en 1990, relativise cette volonté de maîtriser au plus vite les actes techniques. « Quand on est formation, on veut toutes être de très bonnes techniciennes, explique-t-elle. Mais la démarche de soins est tellement plus importante. Savoir qu’il faut surveiller la tension après l’administration de tel médicament, c’est ça qui fait la différence. Les actes, on les apprend ensuite. » Après tout, ne serait-ce pas aussi le rôle du stage que de “s’exercer” aux actes techniques ? La formation infirmière a historiquement été pensée comme une alternance entre l’école et le terrain.

TROP D’INTELLECT ?

Le décalage entre le temps plus théorique de la formation en Ifsi et la pratique en stage varie, selon Charlotte, en fonction du bagage des ESI et du moment du cursus dans lequel s’inscrit le stage, par rapport aux enseignements déjà reçus à l’école. Sur le terrain libéral, Charlotte a ainsi découvert le logiciel de cotation des soins, mais aussi, de façon plus inattendue, la prise en charge de patients de retour de chimiothérapie, une étape à laquelle elle n’avait pas encore été initiée en formation. « Alors, bon… on s’adapte », confie-t-elle. Si elle ne conteste pas l’enrichissement de l’expérience sur le terrain, elle critique le morcellement de la formation nouvelle formule en dix compétences à valider progressivement (lire l’interview ci-contre). « Une fois que l’une d’elles est validée, elle est un peu délaissée dans la pratique », déplore la jeune femme.

« Les décalages perçus entre la formation initiale et le caractère foisonnant, incertain, voire chaotique, du terrain hospitalier conduisent la plupart des futures infirmières à dévaloriser les enseignements écrits des écoles, “trop abstraits”, opposés aux multiples façons de faire dans chaque unité de soins », détaille Anne Vega. Un constat dressé neuf ans avant l’entrée en vigueur du nouveau référentiel de formation que d’aucuns jugent trop théorique pour coller au réel. Une critique nuancée par Christine Le Bris-Benahim, IDE cadre à l’Ifsi de Quimper (Finistère), qui envisage la démarche d’analyse clinique demandée aux élèves comme un élément indissociable et complémentaire des analyses pratiques. « Ces exercices intellectuels doivent permettre aux étudiants de relier pratique et théorie. Les pratiques avancées, valorisées par la réforme [et inscrites dans la récente loi de santé], doivent, elles, permettre aux futurs infirmiers d’acquérir de nouvelles responsabilités et de se spécialiser. »

STAGES TROP LONGS ?

En diminuant le nombre de stages et en augmentant leur durée, la réforme de la formation initiale de 2009 a contraint les ESI à faire des choix drastiques pouvant avoir des conséquences sur la connaissance de l’exercice libéral. Katell a fait partie de la première promotion nouvelle mouture, entre 2009 et 2012. L’expérience du libéral, elle l’a vécue au cours d’une journée “exploratoire”, pas plus. « Quand on est en phase d’apprentissage, voire de découverte totale, on veut aborder le plus de domaines possibles, explique-t-elle avec du recul. Faire dix semaines en libéral pour débuter, ce serait comme griller ses cartouches dès le premier terrain. En raison du faible nombre de stages, on se met la pression de peur de ne pas valider l’ensemble des compétences techniques au terme des trois années à suivre. »

Fin 2012, la Fédération nationale des ESI avait d’ailleurs dressé un bilan mitigé de la réforme de la formation mise en place en 2009, avec, au centre des critiques, les stages(4). Constat réitéré en 2015 : « Les étudiants sont aujourd’hui évalués par des professionnels qui, pour la plupart, n’ont pas suivi la même formation. »(5) Pas toujours facile pour les IDE en poste, en effet, de s’approprier les outils de formation et d’évaluation. Et la durée des stages, même s’ils peuvent être scindés, peut les contrarier eux aussi. « Dix semaines, c’est long », soupire Françoise, Idel installée en Finistère depuis une dizaine d’années. Son cabinet n’a d’ailleurs pas reçu d’ESI depuis un an. « Accueillir ponctuellement des étudiants, c’est possible. Mais, avec le système actuel, il faut pouvoir le faire sur le long terme et dans de bonnes conditions, rappelle-t-elle avec bienveillance. Former au libéral des jeunes qui n’en ont qu’une toute petite image prend du temps. Nous sommes malheureusement très vite rattrapées par nos rythmes de travail quotidiens intenses. Dans ces moments de formation, il faudrait alors déléguer la prise en charge de certains patients et certaines tâches administratives à nos collègues du cabinet. Difficilement imaginable. »

Quelques-uns voient tout de même d’un bon œil la nouvelle durée des stages. C’est le cas de Sandrik, diplômé en 2007. « Les dix semaines permettent d’appréhender le boulot de manière plus fine. » Aujourd’hui tuteur des ESI dans un hôpital psychiatrique breton, il collecte et restitue les informations à l’ESI et à l’équipe pédagogique (Ifsi, infirmier tuteur du stage). « Cette présence longue dans les services est un vrai bénéfice pour l’étudiant, assure l’encadrant, qui reçoit entre trois et cinq ESI par an. Les bilans de mi-parcours que nous faisons à chaque stage permettent à l’étudiant de réadapter sa pratique si besoin. Les effets peuvent être immédiats. »

RESPONSABILITÉ INDIVIDUELLE

Le décalage entre théorie et pratique a sans doute des origines qui échappent au professionnel en phase d’apprentissage : la nature du référentiel national lui-même et surtout la façon dont il est décliné dans chaque Ifsi, en lien avec l’université ; le profil des formateurs (qui, à une époque, ont pu être uniquement médecins…) ainsi que leur appétence (ou non…) pour le libéral, leurs relations avec les Idels des environs et leur proximité aux pratiques du terrain ; le fait que des Ifsi imposent des terrains de stage ; les conditions d’accueil, d’intégration et de travail en stage ; les pratiques peut-être pas toujours idéales des professionnels déjà en exercice… Au fond, le contenu de formation lui-même compte moins que la façon dont il est transmis, « dans l’organisation même de l’action pédagogique », analyse le sociologue Pierre Bourdieu(6).

Mais le parcours de chacun a aussi une influence sur le décalage ressenti. Certes, dans les Ifsi, les travaux de groupe et les dossiers collectifs ont, en grande partie, été substitués aux anciens contrôles de connaissances individuelles dont les fameuses mises en situation professionnelle. « La démarche co-construite est privilégiée, explicite Christine Le Bris-Benahim. Si certains étudiants peuvent passer à travers les mailles, c’est inhérent à toute formation. Mais, au cours des trois années, les futurs infirmières sont forcément confrontées à elles-mêmes. » La notion d’auto-évaluation est d’ailleurs censée constituer l’un des grands principes de la réforme. Il revient logiquement au futur soignant de réfléchir lui-même à sa pratique, à ses éventuelles connaissances à améliorer.

Brice considère ainsi sa formation théorique plutôt comme une base commune, à alimenter au gré de ses envies. « Il nous manque tellement d’heures sur plein de trucs qu’on ne peut pas privilégier tel ou tel exercice… À nous de combler ça par des stages pratiques riches. » « Si on ne fait pas la démarche de dire à notre encadrant en Ifsi vers où on veut aller, on peut passer à côté de notre avenir professionnel », confirme Bastien, fraîchement diplômé de l’Ifsi de La Roche-sur-Yon (Vendée) et actuellement infirmier en gériatrie dans le Cantal. Après avoir été sensibilisé par une amie Idel à l’exercice libéral, il a su très tôt qu’il voulait en faire de même, « dès que possible ». Ses motivations ? « Être son propre chef et aborder les patients dans leur environnement personnel. » Une volonté que le jeune homme de 24 ans a traduite, pendant ses études, par deux stages de cinq semaines, l’un réalisé en deuxième année, l’autre en troisième.

DU DÉCALAGE, FAIRE UNE FORCE

Au final, il en va de la formation initiale comme de la formation continue : à chaque infirmière, future ou en poste, de tenter de réduire par un apprentissage bien choisi le décalage entre enseignement et pratique. De faire de ce décalage une force puisque, en réalité, ce contraste « ne peut que “favoriser le cheminement et la réflexion” » à la fois professionnelle et personnelle, selon un ESI(7). En termes de cotation des pansements, de développement de sa patientèle et d’organisation des tournées, Charlotte estime ainsi n’avoir gardé que trop peu d’éléments de son stage en ville. « Si j’ai envie de me lancer en libéral, je serai donc obligée de me former à nouveau. » « La formation continue est le lien nécessaire quand on est en libéral pour rester au fait des derniers protocoles et techniques, prolonge l’Idel Anne. Ce n’est certes pas dans la logique de toutes : certaines ne remettront jamais leur pratique en question. Mais il en va de la santé et du confort de nos patients. »