Le TPG en pratique…

La ministre de la Santé avait déjà subi un premier camouflet, en janvier, quand le Conseil constitutionnel avait censuré partiellement une disposition de sa loi sur le tiers payant généralisé (TPG). En effet, les complémentaires santé ne seront pas obligées de l’appliquer sur leur partie car le « législateur n’a pas suffisamment encadré le dispositif » (à lire également page de gauche).

Pas de payeur unique

Au contretemps juridique s’ajoutent des incertitudes pratiques. L’Assurance maladie et les organismes complémentaires ont présenté en février un rapport commun sur les solutions techniques pour mettre en œuvre le tiers payant généralisé à partir de novembre 2017. Et la piste d’un « payeur unique », réclamée par les médecins libéraux et attendue par tous les professionnels, a été écartée, en raison de « multiples obstacles, juridiques, opérationnels et financiers ».

Plusieurs solutions devraient s’offrir aux professionnels de santé. Une réponse d’abord informatique en se dotant d’un système de suivi automatique des paiements dans leur logiciel pour vérifier si, « pour chaque acte ou consultation réalisée, la facturation a bien été émise, reçue, traitée puis payée » par la Sécurité sociale puis par la complémentaire du patient. L’autre possibilité est de recourir à un opérateur intermédiaire pour lui « confier les flux de facturation ». C’est ce que font actuellement les pharmaciens pour un coût d’une vingtaine d’euros par mois environ.

Garantie de paiement

À partir de juillet, un nouveau téléservice de l’Assurance maladie permettra aux professionnels de vérifier les droits des malades dans leur logiciel métier et la Sécurité sociale s’engage à réduire les rejets en dehors des erreurs de facturation. Dans tous les cas, une garantie de paiement sera mise en place pour protéger le professionnel des risques liés aux changements de droit des assurés. Un accompagnement renforcé par des conseillers informatiques des caisses sera aussi proposé à partir de juillet.

Pour la part complémentaire, un « contrat technique de tiers payant » sera également proposé aux médecins qui pourront, à partir de 2017, vérifier les droits des patients grâce à un service en ligne. Les complémentaires s’engagent également à respecter des délais de paiement au moins identiques à ceux de la Sécurité sociale qui seront prochainement fixés par décret. Des tests de dispositifs de tiers payant des complémentaires santé pourront être réalisés avec des professionnels de santé volontaires au cours du premier semestre. « Pour la partie dépendant des assureurs complémentaires, les propositions avancées confirment l’usine à gaz annoncée », a réagi la CSMF, l’un des principaux syndicats de médecins libéraux. Globalement, « c’est un dispositif fait pour les médecins, remarque Annick Touba, présidente du Syndicat national des infirmières et infirmiers libéraux. Nous n’avons pas trop de difficultés de tiers payant avec l’Assurance maladie obligatoire, mais si cela peut améliorer nos relations avec les complémentaires, tant mieux ».

Idels en avance

À partir du 1^er juillet, le tiers payant devient un droit pour tous les assurés pris en charge à 100 % par l’Assurance maladie. Les Idels le pratiquent déjà depuis longtemps. Selon le rapport, les infirmières ont le taux d’activité hors tiers payant le plus faible des professions de santé (3 %). Elles appliquent à 65 % de leurs actes le tiers payant intégral (Assurance maladie obligatoire et assurance maladie complémentaire) et à 32 % le tiers payant seulement sur la part “Sécu”.