Des soins à déployer

Qu’est-ce que le “programme de soins” ?

Le programme de soins, prévu à l’article L3211-2-1 du Code de la santé publique, est établi et modifié par un psychiatre, qui participe à la prise en charge de la personne faisant l’objet de soins psychiatriques. Ce document mentionne l’identité du psychiatre qui l’établit, celle du patient et le lieu de résidence habituel de ce dernier. Il indique si la prise en charge inclut une hospitalisation à temps partiel, des soins ambulatoires, des soins à domicile, l’existence d’un traitement médicamenteux, la durée éventuelle des soins. Il précise également la fréquence des consultations ou des visites en ambulatoire ou à domicile, et si elle est prévisible, la durée pendant laquelle ces soins sont dispensés. En revanche, il ne comporte pas d’indications sur la nature et les manifestations des troubles mentaux dont souffre le patient, ni aucune observation clinique. S’il inclut l’existence d’un traitement médicamenteux, il ne mentionne ni la nature, ni le détail de ce traitement, notamment la spécialité, le dosage, la posologie, la modalité d’administration et la durée. Ces informations seront consignées dans des prescriptions médicales.

Antérieurement à la réforme des modes de prise en charge en secteur psychiatrique (lire la page ci-contre), les Idels assuraient déjà des soins, à domicile, à des patients atteints de pathologies psychiatriques lourdes (schizophrénie, troubles bipolaires et dépressifs graves). La question de leur intégration dans les programmes de soins instaurés en 2011 méritait d’être posée d’autant que si la réglementation prévoyait bien la possibilité d’inscrire dans ce programme des consultations ou des visites chez un médecin libéral, elle n’envisageait rien en revanche sur d’éventuels soins dispensés par une Idel. Cela ne signifiait sans doute pas que les professionnelles libérales soient exclues du dispositif, mais force est de constater, cinq ans après la réforme, que très peu d’entre elles – tout au moins à notre connaissance – ont trouvé leur place dans ce nouveau mode de prise en charge.

Un problème de taille : la cotation des soins

À l’heure actuelle, la prise en charge à domicile d’un patient présentant des troubles psychiatriques repose essentiellement sur l’article 10 de la NGAP “Surveillance et observation d’un patient à domicile” qui dispose : « Administration et surveillance d’une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques avec établissement d’une fiche de surveillance, par passage AM 1 » (lire aussi p. 56). Soulignons que la notion de domicile n’inclut ni les établissements de santé, ni les établissements d’hébergement de personnes âgées ou handicapées, à l’exception toutefois des foyers-logements non médicalisés. L’AMI équivaut aujourd’hui à la somme de 3,15 euros à laquelle s’ajoute une indemnité kilométrique de 2,50 euros, soit une base de 5,65 euros ! Une somme que les Idels considèrent comme tout à fait dérisoire au vu du temps réellement passé auprès de ces patients.

Des expériences de prise en charge libérale “avortées”

Au titre des expériences, citons celle d’un cabinet d’infirmiers libéraux qui avait pris l’initiative de proposer un suivi infirmier à des patients souffrant de troubles psychiatriques : dépôt des médicaments, entretien sur l’hygiène, l’alimentation, le programme de la journée. L’initiative avait été approuvée par des médecins, prescripteurs de ces soins. Mais elle a finalement été dénoncée par la Caisse primaire d’Assurance maladie. En effet, à la suite d’un contrôle renforcé des cotations, la CPAM avait repéré des abus et des irrégularités qui la conduisirent à déposer plainte pour escroquerie, pour un montant estimé de 1,3 million d’euros. Le cabinet a dû fermer ses portes et l’affaire est toujours en cours d’instruction.

Autre initiative notable : le Coter (comité technique régional) “santé mentale” de l’ARS Midi-Pyrénées avait entamé, en 2012, une réflexion sur l’intégration des Idels dans des prises en charge prescrites et suivies par un psychiatre exerçant en libéral ou en établissement en lien avec le médecin traitant. Ces travaux devaient aboutir à un cahier des charges régional et à l’élaboration d’un cadre de projet personnalisé de soins qui devait faire l’objet d’une expérimentation portée au niveau national par l’ARS. Mais ce projet est resté lettre morte.

Des initiatives dans le cadre de l’HAD

En septembre 2015, un service d’hospitalisation à domicile (HAD) psychiatrique unique en France, Psydom 31, a vu le jour à Toulouse (Haute-Garonne). Porté par le centre hospitalier et des partenaires privés, ce service vise à diminuer la durée des séjours et à éviter les hospitalisations systématiques. Psydom 31 propose une prise en charge du niveau de l’hospitalisation, sept jours sur sept, le patient bénéficiant de l’accompagnement d’une équipe pluridisciplinaire intervenant quotidiennement, voire plusieurs fois par jour chez lui (à savoir son domicile privé ou en Ehpad).